膝関節の機能解剖 骨性構造・靭帯構造・半月の構造・関節包・運動生理学・歩行時の機能
膝関節の静的安定化機構
膝関節の基本構造
- 膝関節の4つの構造について理解する必要がある
- 骨性構造
- 靭帯構造
- 半月の構造
- 関節包
骨性構造
- 膝関節は、大腿骨、脛骨、膝蓋骨の3つの骨組織からなる
- 内側・外側大腿脛骨関節と膝蓋大腿関節の3つの関節から構成されている
- 大腿骨下部は大腿骨頚部との間に約18°の内捻角を形成する
- よって、大腿骨遠位で約18°の大腿骨内捻を認める
- 大腿骨遠位部での両下部は非対称である
- 大腿骨下部と脛骨下部の軸は外側へお互いに約5°開いた形状をなしているため、脛骨は大腿骨に対して約5°外旋する構造になっている
靭帯性構造
- 膝関節は靭帯支持機構により、安定性と運動性が相反する機構をなしている
- 前十字靭帯と後十字靭帯が膝関節の中心軸を支持する役割を担っている
- 矢状面では相対的な変位の制御、前額面では膝の安定性、そして水平面では内旋の制御に関わる構造をなしている
半月の構造
- 脛骨の関節面にC字状の内側半月と、環状に近い形状の外側半月がある
- 両半月とも脛骨の課間隆起に付着部があり、前角は横靭帯に結合している
- 内側半月は、外周縁が冠状靱帯により脛骨外縁部に固定されているため、膝関節の屈曲伸展時の可動性は少ない
- 一方、外側半月は、中節から後節にかけて脛骨外周縁に固定されていないため可動性が大きく、1cm程前後に移動できるようになっている
関節包
- 関節包は膝関節の全周囲を覆っている
- 内、外側前方1/3は内・外側支帯、内側中央1/3は内側側副靭帯の深層前縦走部、内側後方1/3は後縦走靭帯、外側中央1/3は外側側副靭帯、外側後方1/3は弓状靭帯が主な構成要素である
- 関節包は、そのものを靭帯とみなした関節包靭帯とも言われ、他の軟部組織とともに膝関節の安定化に携わっている
膝関節のアライメント
- 日本人の下肢アライメントの計測結果は、大腿骨軸傾斜角81°、脛骨軸傾斜角85°、下肢機能軸傾斜角86°、大腿骨脛骨角176°、下肢機能軸通過点59%となっている
- 以上の結果から、一般的な下肢機能靭帯は膝関節の内側を通過し、荷重は内側によりかかること、正常ではややX脚を示すこと、下腿は立位時に地面に対して約5°外側に傾斜していることが解明された
- これが膝の生理的外反と呼ばれるものである
安定化機構 局所解剖と役割
内側部
- 内側側副靭帯が最も大きく寄与する
- この靭帯は内側部のほぼ中央の浅層に位置し、一部は内側半月と結合している
- 内側側副靭帯は膝関節屈曲約25°の位置において外反に対する制御が78%と最大となる
- 残りの制御は、前十字靭帯や後十字靭帯に加え、内側の深層にある前内側関節包靭帯、中央部関節包靭帯、後斜走靭帯などが担っている
外側部
- 外側側副靭帯と腸脛靭帯が安定性に寄与する
- 外側側副靭帯は膝関節屈曲約25°の位置において内反に対する制御が69%と最大となる
- 残りの制御は、前十字靭帯や後十字靭帯、関節包靭帯が担っている
膝窩部
- 膝窩筋、弓状靭帯、斜膝窩靭帯など後方の安定性を制御する組織が存在する
- これらの組織は、膝後内側と後外側の回旋不安定性に対する安定化機構としても作用している
内部
- 内・外側半月、前十字靭帯、後十字靭帯がある
- 半月の役割として、近年は膝関節自体の安定化機構が追加されている
- とくに前額面での半月の関節適合の静的役割は大きく、立位や歩行などの荷重下ではさらに増大する
- 前十字靭帯のうち前内側線維束と後外側線維束が重要な働きを有する
- 膝伸展位では前十字靭帯は垂直化して顆間窩の頂点と接触し、両線維束とも緊張する
- 膝関節の過度の屈曲位でも両線維束が緊張を増していく
- 下腿内旋位でも前十字靭帯自体が捻じれるため緊張が高まる
- 後十字靭帯は下腿回旋運動において線維自体が回転するため、緊張はほとんど一定である
- こうして、前十字靭帯と後十字靭帯は互いの機構で膝関節の中心軸を構成し、水平面内での軸回旋運動に寄与する
膝関節の運動生理学
屈曲・伸展
- 屈曲・伸展運動は滑り(グライディング)と転がり(ローリング)という2種類の運動を伴っている
- 転がりの単独運動では大腿骨の脛骨に対する後方脱臼は生じないが、脛骨関節面後方と大腿こち後面との間で機械的な制御が働いて屈曲角度が制限される
- 滑りの単独運動では、屈曲運動は十分になされるものの、脛骨に対する大腿骨の後方亜脱臼が誘起される
- よって、この2種類の運動が互いに効率良く機能することで、安定した大きな屈曲角度を可能としている
軸回旋運動
- 軸回旋運動は、直線的な運動と回転運動が組み合わさったものである
- 膝約30°屈曲での膝関節回旋運動の自由度は、徒手的に30°近くといわれている
- 膝屈曲位から伸展していくと最終伸展位では下腿は大腿に対して約15°外旋する
- これはスクリューホームムーブメントと呼ばれる
- 大腿骨と脛骨関節面の性状、靭帯支持機構、膝関節周囲筋の共同運動によって生じ、歩行様式にとって重要な機構となっている
動的安定化機構
前・後方制御機構(伸展機構)
- 伸展機構に最も寄与するのが膝蓋大腿関節の機能である
- 膝蓋大腿関節は、膝蓋骨の内外側関節面と、それに適合した大腿骨顆間窩、および膝蓋骨を取り巻く膝蓋支帯とこれらの原動力となる大腿四頭筋から形成されている
膝蓋骨の役割
- 膝蓋骨は逆三角形をした骨組織であり、膝蓋大腿関節の前方に位置する
- 大腿四頭筋腱内の種子骨である
- その後面は正中隆起によって内側と外側に分けられる
- 外側関節面は内側関節面よりも大きく傾斜が少ない
- 内側関節面は長軸方向に凹状となっており、最も内側には細長い第3関節面を形成する
- 膝蓋骨の下方は、強靭な膝蓋靭帯により脛骨粗面に固着されている
- 膝蓋骨上部の膝蓋骨底には大腿四頭筋が付着している
- 外側には外側膝蓋支帯と腸脛靭帯線維の一部があり、膝蓋骨の内方への転位を抑制するとともに、外側広筋が動的に牽引されるのを強めている
- 膝蓋骨の運動学的機能は次の3つがある
- 膝関節屈曲・伸展運動におけるモーメントアームの増加による膝伸展機能の増大
- 大腿四頭筋をひとつにまとめ膝蓋支帯へ効率よく筋力を伝達する機構
- 膝関節の保護機能
膝蓋大腿関節の運動生理学
膝蓋大腿関節面
- 膝関節が屈曲するにつれて接触面が上方へと移動するとされた
- 最初の屈曲30°で膝蓋骨の関節面下方1/3の部分が大腿骨膝蓋面と接触する
- 屈曲30°～60°までの間では、膝蓋大腿接触面は膝蓋骨中央1/3に移動する
- 屈曲90°ではさらに膝蓋骨上方1/3に移動していく
- 90°以上では、膝蓋骨は大腿骨顆間窩に沈み込み、大腿四頭筋腱が大腿骨関節面と接触し始める
矢状面における膝蓋大腿関節
- 膝関節屈曲に伴い膝蓋骨は下降して大腿骨膝蓋面に対して傾斜する
- 膝蓋腱が垂直線となす角度は膝伸展位では前方に15°である
- 膝屈曲60°では垂直、120°では後方へ20°傾斜する
- この傾斜は屈曲30°で生じ始め、膝蓋骨の傾斜と低位下により関節面の接触領域はさらに増大する
- 膝蓋骨は、膝屈曲とともに半径が膝蓋腱の長さに等しい円運動を行いながら脛骨粗面に対して徐々に後退する
前額面における膝蓋大腿関節
- 膝伸展位では膝蓋骨は滑車上窩の側縁で安定しているが、屈曲開始とともに内下方へ移動する
- 屈曲が進むと膝蓋骨は滑車溝に導かれ、垂直方向へ移動しながら外側へ移動する
水平面における膝蓋大腿関節
- 膝伸展時に膝蓋骨は水平面上で大腿四頭筋の緊張により移動は少ない
- 屈曲時には縦軸に対して傾斜し、屈曲が進むにつれて膝蓋骨外側縁は前方へ、内縁は外方へ傾斜する
大腿四頭筋の役割
- 大腿四頭筋は膝蓋骨を近位へ牽引して膝関節の伸展機構に寄与している
内・外側制御機構
- 大腿後部に存在する筋組織は、膝関節の内側と外側の筋機構を構成し、膝関節の屈筋であるとともに下腿の回旋筋でもあるという二面性を有している
- 膝関節の側方関節包や靭帯支持組織を保護し、下腿の回旋応力を統制して安定化に寄与している
内側の筋性制御機構
- 鵞足と半膜様筋が中心となる
- 鵞足に停止する3つの筋は膝関節の屈筋と同時に、内旋筋の作用を有する
- 半膜様筋は膝関節の屈曲と下腿の内旋運動に寄与するが、下腿外旋の制動と安定化にも寄与している
外側の筋性制御機構
- 大腿筋膜張筋と大腿二頭筋が中心となる
- 膝窩筋が外側の制御機構に含まれ、下腿外旋を制御しながら膝関節の中心軸を安定化させる役割を担う
- 大腿筋膜張筋は片脚支持の膝伸展時には外側膝蓋支帯とともに内反力を制御する
- 屈曲時には脛骨外旋筋として作用し、荷重時の脛骨内旋を制御している
- 大腿二頭筋も屈曲60°以上では外旋筋として機能し、外反・外旋位に固定する
- また、大腿四頭筋の脛骨に対する前方引き出しに拮抗して前十字靭帯を保護する役割を有している
歩行時の膝関節の機能
- 歩行は遊脚相と立脚相から成り立っている
- 立脚相はさらに両脚支持相と片脚支持相に分けられる
- その相においても膝関節の機能は重要であるが、歩行中に膝は完全伸展位になる時期はなく、絶えず屈曲位で機能している
歩行中の重心の位置
- 立位時には身体の重心は第2仙椎前方に位置し、歩行中はその位置から離れると言われている
- これは矢状面と水平面のみに認められ、それぞれの重心は正弦曲線を描く
- 歩行時には重心と基底面の平衡は容易に崩れる
- 歩行動作は平衡の消失と回復の繰り返し動作である
- とくに膝関節はこの平衡の安定化に寄与することが知られている
- 歩行時に推進力を足部に与えるとともに、重心の移動を制御して下肢の動的適合と平衡とを確保している
立脚相における膝関節の役割
- 片脚支持相で重心移動に平行な運動エネルギーを転換、つまり重心の上下移動で得られた位置エネルギーを運動エネルギーに転換して、体幹の前方推進力を発生させる
- 水平面において、膝関節は下腿内旋の緩衝作用を担う
- すなわち、大腿骨の外旋を促しながら中心軸を固定している
- 矢状面では、大腿骨顆部が前方へ強く押し出される方向に働くため、膝関節は慶脛骨に後方引き出しの応力が生じる機構となっている
- これには、膝関節の伸筋と屈筋の総合作用に加え、関節内靭帯などの軟部組織の関与も大きい
- 前額面では、重心が外側へ移動する力が働くため、膝関節では大腿筋膜張筋が主体となってこの応力を制御している
遊脚相における膝関節の役割
- この相においては膝関節は大きな応力はもたらされず、強力な安定化機構は要求されない
- 水平面では大腿骨内旋と中心軸の安定化解除、それと大腿脛骨関節の離開を促す作用が生じ、膝関節それ自体が立脚相への準備として、大腿四頭筋による膝伸展運動の制御機構が主となり、歩行時におけるダブルニーアクションの一部となる
- 矢状面と前額面でも同様に、筋機構の制御を得ながら、下肢の推進作用を担う
参考文献
膝関節の機能解剖学的理解のポイント (理学療法 29巻2号 2012年2月 松本尚)
肘関節の機能解剖 腕尺関節・腕橈関節・近位橈尺関節・内側側副靭帯・外側側副靭帯複合体・橈骨神経・尺骨神経・滑液包・斜索
肘の骨・関節の構造とその機能
- 肘は上腕骨、尺骨、橈骨により、腕尺関節、腕橈関節、近位橈尺関節という3つの関節を構成する複合体である
- 構造と機能というポイントとして、次の4つがある
- 肘屈曲ー伸展と前腕回内ー回外という2方向の運動を担う
- 肘屈曲ー伸展には腕尺関節が大きく寄与する
- 腕橈関節は関節面が狭い構造から自由度が高い
- 近位橈尺関節は前腕回内ー回外に寄与する
腕尺関節
- 腕尺関節は、上腕骨と尺骨の間に存在する一軸性のらせん関節である
- 上腕骨滑車と尺骨の滑車切痕によって構成されている
- 上腕骨の前面の内側には鈎突窩と言われる凹みが存在し、肘屈曲時に尺骨の鈎状突起が滑り込み、屈曲可動域を確保している
- 後面には肘頭窩があり、肘伸展時に尺骨の肘頭突起が滑り込み、伸展時の安定性に寄与している
- 上腕骨遠位は上腕骨体に対して40～45°前方へ傾斜している
- これに対して尺骨の滑車切痕も約45°傾斜しており、この形状から肘屈曲の可動範囲145°を確保することができる
- 肘伸展位において、前腕が上腕に対して外側に偏位している角度を生理的外反角もしくは運搬角という
- 運搬角を形成する要素として、次の4つが挙げられる
- 前額面上の回転軸が、上腕骨長軸と直交する線に対して2.5°下方に傾斜
- 上腕骨滑車後面の滑車中心溝が、上腕骨長軸に対してやや外反に偏位
- 尺骨滑車切痕を縦走する峰状隆起の方向に対して尺骨近位の骨軸が外反方向に偏位
- 尺骨近位骨軸に対して尺骨遠位骨軸が再び内方に偏位
- 肘屈伸運動時の屈伸軸は上腕骨滑車と小頭中心を通っており、肘の屈曲角度によって上腕骨滑車側の軸はあまり変化しないが、小頭側の軸は半円を描くように移動する
- これは関節構造上、腕尺関節の適合性が橈尺関節よりも優れていることから、滑車側の軸がずれにくいものと考えられる
腕橈関節
- 腕橈関節は多軸性の球関節である
- 橈骨頭上面は浅く凹んだ関節面を有しており、上腕骨小頭と対抗している
- 球関節という自由度が高い関節構造となっているため、これが小頭側の屈伸軸が変化する一因とも考えられ、橈骨頭は回内方向(内旋位)に可動性がある
- このような橈骨頭の回内状態は、肘屈曲時の運搬角を内反へ誘導する要因にもなると考えられる
- 肘屈曲時、橈骨頭は上腕骨の小頭滑車溝を滑り、屈曲最終域で上腕骨の橈骨窩に入り込み、可動性を獲得している
- 橈骨頭遠位の橈骨頚には橈骨粗面が存在し、ここに上腕二頭筋が付着する
近位橈尺関節
- 近位橈尺関節は一軸性の車軸関節であり、橈骨頭を軸に前腕の回内ー回外を行う
- この関節は、凸面の橈骨頭とわずかに凹面となっている尺骨の橈骨切痕から構成されており、輪状靭帯や外側側副靭帯、斜索、方形靭帯によって補強されている
- 前腕回外時には橈骨と尺骨は平行に並んでいるが、回内時には橈骨は尺骨と交差する構造となっており、このメカニズムをクロスパラレルメカニズムという
- 回外時には、橈骨と尺骨が平行になることによりさらに運動連鎖で肩関節が外旋することにより体側に上腕があり、押し動作や荷物を持つ動作を行いやすくなる
- つまり、回外時には安定性や固定性が高く、筋力を発揮しやすい肢位になるといえる
- 一方、回内時では橈骨と尺骨が交差することから力の伝達能力は劣るものの、手の巧緻性求められる作業の場合には有利となる
肘の軟部組織の構造と機能
内側側副靭帯
- 内側側副靭帯は上腕骨内側上顆から前方は尺骨鈎状突起へ、後方は肘頭突起にかけて存在しており、その走行方向から、前斜走線維、後斜走線維、横走線維という3つの線維から構成されている
- この靭帯の機能は前腕の外側変位を制限して過度の外反力を抑制することである
- 肘屈曲60～70°では前斜走線維が外反を制限しており、肘屈曲70°以上では後斜走線維が伸張される傾向にある
- さらに前腕回線の影響として、前腕中間位で外反角度が増大し、回内位で外反角度が最小となる
- 肘外反ストレスに対する制動の貢献度の割合は、肘伸展位では内側側副靭帯、骨・関節構造、関節包・軟部組織のいずれも同程度である
外側側副靭帯複合体
- 外側側副靭帯複合体は、扇状・Y字形に広がる構造をしている
- この靭帯複合体には、外側側副靭帯、外側尺骨側副靭帯、輪状靭帯、副靭帯が存在する
- 外側側副靭帯の機能としては、過度の内反力に対抗して肘関節を安定させるとともに、腕尺関節の亜脱臼を防止する
- さらには、尺骨に対して橈骨頭を固定している輪状靭帯を補助し、腕橈関節を安定させる
- 内反ストレスに対するこれらの靭帯の張力は、肘屈曲30～40°で発生し、50～60°で最大となる
- 輪状靭帯は、前腕回内時に橈骨頭が尺骨の周りを回転する際、緊張を高めて筋位橈尺関節の安定化に寄与している
- また、方形靭帯も補助的に近位橈尺関節の安定化に作用している
橈骨神経
- 橈骨神経は、上腕三頭筋外側頭の下を出て橈骨神経溝を下行し、上腕筋と腕橈骨筋の間を走行して肘関節に至る
- 腕橈関節前方で浅枝(知覚枝)と深枝(運動枝)に分かれ、深枝は回外筋の腱弓の下を通って前腕伸筋側に出る
- この腱弓は Frohse のアーケードと呼ばれ、回外筋症候群の好発部位である
尺骨神経
- 尺骨神経は上腕内側から筋間中隔後面に達するが、ここに Struthers のアーケードと呼ばれる腱弓がある
- これは弓状靭帯とともに肘部管を形成する
- 弓状靭帯は尺骨神経の圧迫障害をもたらしやすい
関節包
- 関節包は、腕尺関節、腕橈関節、近位橈尺関節という3つの関節を含んでいる
- その強度は、靭帯によって補強されている
- 前後面は関節運動を許すために比較的薄くて緩く、内外側は安定性を確保するために内側側副靭帯および外側側副靭帯に付着している
滑液包
- 前方の滑液包は4つ存在する
- 腕橈滑液包
- 回外筋包
- 上腕二頭筋腱橈骨滑液包
- 肘部骨間滑液包
- 後方の滑液包は8つ存在する
- 上腕三頭筋腱下包
- 尺骨神経包
- 内側上顆滑液包
- 上腕三頭筋腱内包
- 肘頭滑液包
- 外側上顆包
- 肘筋下包
- 腕橈滑液包
- 滑液包は、骨への衝撃を吸収する作用や、筋・腱や骨との摩擦を軽減する作用を有する
- 表在性のものとして肘頭滑液包や内側上顆滑液包があり、これらは炎症を起こしやすい
斜索
- 斜索は前腕腹側に存在し、尺骨の橈骨切痕内側面から橈骨結節まで走行する平らな筋膜の帯である
- 骨間膜は橈骨と尺骨を連結する膜であり、棚上構造を有する
- 斜索と直交して走行している
- いずれも最大回外時に緊張して橈尺関節の安定性をもたらしており、重い荷物を運ぶとき、体重を支えるときに作用する
参考文献
肘関節の機能解剖学的離開のポイント (理学療法 29巻11号 2012年11月 横山茂樹)
肘内側側副靭帯損傷 保存的治療法・観血的治療法・病態とバイオメカニクス・理学療法
肘内側側副靭帯損傷の概要
- 肘内側側副靭帯損傷は、肘関節脱臼や脱臼骨折などの外傷に伴う急性損傷と、投球に代表される繰り返し牽引力が加わり微細損傷が蓄積される慢性損傷に大別される
- 野球選手の場合は、微細損傷の蓄積によって内側側副靭帯機能不全が起こり、肘関節不安定症を呈することが問題となる
- 20世紀末から21世紀初頭にかけての10年間で高校生の内側側副靭帯再建術が増加しており、そのうち85%がオーバーユースであった
- この増加の背景には、内側側副靭帯損傷の診断法および観血的治療法の確立、学童期からの単一競技の専門化や練習過多、ジュニア選手育成指導上の問題点などがあると考えられている
肘内側側副靭帯損傷の保存的治療法と観血的治療法
保存的治療法
- 通常、スポーツ選手が抱える慢性疼痛の治療は、まず保存的治療法から開始されることが多い
- 3ヶ月間の理学療法で48%が復帰可能であったとの報告がある
- 保存的治療法に対抗する因子として、剥離骨片が残存する内側側副靭帯損傷、投球時の尺骨神経障害、投球時のら患期間が挙げられる
- 保存的治療法に抵抗性の尺骨神経障害は、Struthers’ arcade や内側側副靭帯の機能不全により尺骨神経が過伸張となるものが多く、時に胸郭出口症候群によってもたらされることもある
観血的治療法
- 観血的治療法は、トミージョン手術が有名である
- これは長掌筋腱を用いて内側側副靭帯を再建する方法である
- 近年では、復帰率が高く完全復帰が可能となっている
- しかし、付随する症状として尺骨神経症障害が6%に認められたとの報告もある
- 観血的治療法で問題となる尺骨神経障害は、尺骨神経移行や手術操作によって生じることが多く、保存的治療法の病態とは異なる
- 手術操作に起因する一過性の尺骨神経障害は術後1〜2日で改善することが多い
肘内側痛の病態と病態把握
肘内側側副靭帯損傷
病態とバイオメカニクス
- 内側側副靭帯は内側上顆下端前方から起始し、尺骨鈎状突起内側面に付着している最も強固な前斜走靭帯と、伸展性に富む後斜走靭帯、さらに、肘頭尖端内側と鈎状結節後部を結ぶ発達の悪い横走靭帯からなる
- 前斜走靭帯は幅約10mm、厚さ2〜3mで、肘関節外反ストレスに対する最も強固な支持機構であり、肘関節の安定性保持に重要なものである
- 肘関節の外反安定化には、屈曲20°以下と120°以上では肘頭や上腕骨滑車の骨構造が寄与する
- 屈曲20°〜120°までは前斜走靭帯が第一の安定化機構となる
- 前斜走靭帯の起始範囲は狭く、付着範囲は広く、その形状は円錐状である
- そのため、前斜走靭帯への伸張ストレスは横断面積の狭い起始部に集中しやすく、損傷も同部に頻発する
病態把握
- 内側側副靭帯損傷は限局した疼痛が誘発されるため、圧痛を確認する
milking テスト
- 前斜走靭帯の後部線維の伸張テスト
- 肘関節最大屈曲位で肘関節外反を強制し、疼痛があれば陽性
moving valgus stress テスト
- 肩関節外転90°最大外旋位として肘関節に外反ストレスを加えた状態で、最大屈曲位から屈曲30°まで伸展させる
- その際、アーリーアクセレーションを疑似した屈曲70°からレイトコッキングを疑似した120°の間で疼痛が誘発されれば内側側副靭帯損傷の可能性が大きいとされる
尺骨神経障害
病態とバイオメカニクス
- 尺骨神経は、上腕内側遠位1/3で内側上腕筋間中隔の後方を通り、内側上顆と肘頭の間で緊張している滑車上肘靭帯から肘部管に入り、尺側手根屈筋腱膜を通過して肘部管を出る
- 尺骨神経障害は、上腕内側遠位1/3を中心とした Struthers’ arcade と肘部管で頻発する
- Struthers’ arcade とは内側上腕筋間中隔、上腕三頭筋内側頭副起始、発達した上腕三頭筋、肥厚した深筋膜により尺骨神経が圧迫される構造である
- 肘部管の解剖学的構造に起因する病態として、内側上顆や滑車上肘靭帯の低形成による尺骨神経脱臼、骨棘が肘頭後内側や滑車内側に形成されることによる肘部管の断面積縮小などがある
病態把握
- 尺骨神経の圧痛は上腕内側中央から肘部管にまで及ぶ
- いわゆる Struthers’ arcade を構成する内側上腕筋間中隔に圧痛を認めることが多く、また、肥厚を認めることも多いため、健側も評価する
- 肘部管については、圧痛とともに尺骨神経の脱臼・亜脱臼も評価する
- 圧痛は肘部管に限局されるため、判断は容易である
- 脱臼・亜脱臼は肘関節を屈伸させて検査するが、静的には内側上顆の低形成や肘頭および滑車内側の骨棘形成により、動的には発達した上腕三頭筋により生じている場合があることを念頭に置いて行う
後内側インピンジメント
- 後内側インピンジメントとは、肘頭と肘頭窩が接触することを意味する
- 正常の状態でも接触し、肘関節外反安定化に貢献している
- しかし、内側側副靭帯損傷によって肘関節外反不安定性を呈すると、その接触圧が増大すると考えられている
理学療法
筋力増強運動
- 肘関節外反ストレスを制御する力があると報告されている筋は、尺側手根屈筋と浅指屈筋である
- これらの筋はリストカールによって筋力増強を行うことができる
- その際、握りを太くすることで浅指屈筋の筋活動も上昇し、同時に筋力増強もできる
- 上腕三頭筋外側頭や上腕筋、肘筋も肘関節外反ストレスを制御すると奉公されている
ストレッチ
- 内側側副靭帯機能不全の野球選手と無症状の野球選手の可動域を比較すると、内側側副靭帯機能不全で優位に肩関節内旋が減少していた
- 胸郭や脊柱(特に胸椎)の柔軟性低下は、コッキングフェーズ以降の胸椎伸展と肩甲骨後傾を制限し、代償的に肩関節外旋と肘関節外反を増加させると考えられる
参考文献
野球肘の機能解剖学的病態把握と理学療法 ー肘内側側副靭帯損傷ー (理学療法 29巻11号 2012年11月 宮本梓)
肘離断性骨軟骨炎と理学療法 病態・観血療法・保存療法・病期分類・病巣部位・理学療法
肘離断性骨軟骨炎の病態
機能解剖の観点より
- 腕橈関節は上腕骨小頭と橈骨頭で構成されており、橈骨頭は肘外反ストレスの制動に関与する
- 腕橈関節内の軟骨に圧を加えて合成を測定したところ、橈骨頭中央と比較して、上腕骨小頭内側では有意差がみられなかったものの、小頭外側では有意差がみられた
- 透亮期の病変が外側にあるものと中央にあるものを比較し、病変が外側にあるものは優位に低年齢であり、いずれも骨端線閉鎖前であった
- これらのことから、肘離断性骨軟骨炎が上腕骨小頭側に生じる要因として、橈骨頭と上腕骨小頭外側の軟骨との剛性の差が考えられ、その差は骨端線閉鎖前の小頭外側から生じ始める可能性がある
運動学の観点より
- 肘関節の屈伸運動は腕橈関節と腕尺関節の複合運動である
- 肘関節は伸展に伴って生理的に外反し、その際、橈骨頭は上腕骨小頭上を後方に滑る
- 肘関節の回内外運動は橈骨頭と尺骨頭結んだラインを軸とし、橈骨頭は最大回外から最大回内の運動中に、正常の場合でも前方に約2㎜偏位すると言われている
- 一方、肘離断性骨軟骨炎患者は、その多くが肘過外反・前腕回内アライメントを呈している
- 術中所見として橈骨頭の適合性不良が観察されるだけでなく、臨床所見として肘伸展時と前腕回内時に橈骨頭の異常運動が観察される
- 超音波を用い、前腕回外位から回内運動中の橈骨頭を掌側より観察すると、肘離断性骨軟骨炎の患側では健側に比べ、橈骨頭が掌側に大きく偏位している
- 橈骨頭の掌側への運動は上腕孤島小頭への圧を上昇させることが示されている
- 肘関節伸展位で前腕の肢位を変えながら軸圧下での腕橈関節の接触圧を測定し、回外位よりも回内位で接触圧が増大する
- 以上のことから、肘離断性骨軟骨炎患者で観察される、橈骨頭が前方に課題に偏位している場合は、橈骨頭が正常な位置にある場合と比較して、上腕骨小頭への剪断力を増大させる
投球動作時のバイオメカニクスの観点より
- 肘離断性骨軟骨炎患者では、ボールリリース前後に痛みを訴える割合が非常に高かった
- 肘離断性骨軟骨炎患者25例では、アームコッキング相が28％、アームアクセレーション相からアームデセラレーション相が64％、フォロースルー相が8％
- アームアクセレーション相からアームデセラレーション相にかけて肘関節は急激に伸展し、リリース直後に前腕回内運動が増加する
- 腕橈関節の圧力は肘関節伸展・前腕回内で強くなること
- 外反トルクが加わる中で、リリース付近で急激な肘関節伸展と前腕回内運動を行うことが肘離断性骨軟骨炎発症をもたらす可能性がある
観血療法と保存療法の選択
- 肘離断性骨軟骨炎は病期や病巣部位、肉眼所見による分類がなされている
- 保存療法か観血療法かの治療方針の決定には、その正確な理解が必要となる
病期分類
- 病気は透亮期、分離期、遊離体期に分類される
- 遊離体期では手術療法になる場合が多い
- 分離期は、軟骨面の連続性があり病巣が安定している前期と、軟骨面に亀裂を有し連続性を失っている後期とに分けられる
- 現在では、MRIのT2協調脂肪抑制画像における高信号領域が「上腕骨小頭内に関節内から連続している場合」、あるいは「連続していなくても線状である場合」に分離後期以降と診断され、手術適応となることが多い
病巣部位による分類
- 病巣部位が小頭中央部に限定されている中央型と、外側辺縁にまで達し上腕骨小頭外側骨皮質の欠損および破壊を伴っている外側型とに大別される
- 病巣部位によって治療成績に影響が出る
- 外側型で、橈骨頭関節面の1/3以上に病巣がわたるものを広範囲型とし、治療成績に影響を及ぼす腕橈関節の関節症変化や橈骨頭の前方亜脱臼、内反肘などを呈す場合が多い
肉眼所見による分類
- 国際的にはＩＣＲＳ分類が使用され、4段階に分けられる
stageⅠ：特に所見がないもの
stageⅡ：軟骨に亀裂があるが病巣は安定しているもの
stageⅢ：骨片が部分的に剥がれて不安定となっているもの
stageⅣ：骨片が完全に遊離しているもの
肘離断性骨軟骨炎に対する理学療法
肘関節の炎症症状への対応
- 肘離断性骨軟骨炎では、肘関節全体に腫脹が及んでいることが多い
- 肘関節内の腫脹は肘頭外側に観察される
- これに対しては、腕橈関節に微弱の電流をかけながらアイシングを行い、腫脹の軽減を図る
肘関節のアライメントおよび可動域への対応
- 肘過外反アライメントの修正(腕橈関節の圧の軽減)と橈骨頭前方偏位の改善(腕橈関節の適合性獲得)を行うことで、肘関節伸展・屈曲可動域の改善を図る
- 腕橈関節の圧の軽減と適合性獲得は、上腕骨小頭に対する剪断ストレスを減弱させ、関節運動時の疼痛も減弱させる
- 肘過外反アライメントを修正するには、橈側に付着する筋(腕橈骨筋)の柔軟性を獲得させる
- 次に、近位橈尺関節のモビライゼーションを行い、橈骨頭の後方可動性を改善させる
- その際、遠位橈尺関節の可動性改善も同時に考慮することが重要である
- 遠位橈尺関節の可動性低下は、近位橈尺関節(橈骨頭)の異常運動を引きおこし、適合性を低下させる
- 遠位橈尺関節のモビライゼーションや長母指屈筋のストレッチを行い、完全な前腕回外可動域獲得を目指す
- 橈尺関節の可動性が改善したのち、肘関節の内反ストレッチを行い、さらに肘関節(腕尺関節)のアライメントを改善させる
- また、橈骨の運動を誘導しながら肘関節屈曲伸展運動を行い、肘関節の正常な屈曲伸展可動域を獲得する
前腕橈側のセルフストレッチ
- 上腕二頭筋ー腕橈骨筋間に指を入れ、肘関節の屈曲伸展を繰り返す
『上腕二頭筋の起始・停止』などを復習したい方はこちら
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近位橈尺関節のモビライゼーション
- 肘頭を内側より把持し、尺骨を前方に引き出しながら対側母指で橈骨頭やや内側を後外方に押す
- セルフで行う場合、橈骨頭を後方に押し込みながら、前腕の回内外を繰り返す
遠位橈尺関節のモビライゼーション
- 橈骨1/2(腕橈骨筋の筋腱移行部周囲)を把持し、対側で尺骨茎状突起を包むように把持する
- 橈骨を近位に押し込み、尺骨を遠位に牽引する
- 肘の過度な外反が生じないように留意する
- セルフでは手関節背屈位にて、母指MP関節を伸展方向に引っ張り、長母指屈筋をストレッチする
肘内反ストレッチ
- 肘関節内側を把持し、対側で母指球から橈骨茎状突起を把持する
- 橈骨を近位に押し込みながら内反方向に牽引し、肘外側をストレッチする
肘関節屈曲伸展時の橈骨頭の可動性の改善
- 橈骨頭を外側より把持し、対側手掌を母指球に合わせる
- 橈骨頭を後方に引っ張りながら、対側の手掌で橈骨を軸圧方向に押しつつ、肘を屈曲伸展させる
- セルフでは橈骨頭前方に指を入れ、前腕を回外させ、小指側を上にしながら、肘関節を屈曲伸展させる
肩甲胸郭関節および肩甲上腕関節の機能への対応
- 肘関節伸展可動域制限と投球動作の繰り返しは、胸椎後弯・肩関節伸展位・肘関節屈曲位の姿勢を取りやすくなる
- それにより、肩甲骨は下制・下方回旋し、それに伴い上腕骨頭を前方偏位アライメントとなる
- 上腕骨頭の前方偏位は、上腕二頭筋長頭腱を伸張させ、さらに腕橈関節の可動性を阻害する
- この一連のアライメント不良パターンのため、一時的に肘関節のみ可動域が改善しても、上腕二頭筋の過緊張が生じ、また肘関節の可動域制限が起こる悪循環から抜け出せない
- 胸郭を拡張し、肩甲骨の可動性を改善させ、上腕二頭筋や肩後方のストレッチを行うことで上腕骨頭のアライメントの改善を図る
- 肩後方のタイトネスを改善することは、正常な肩関節内旋可動域を獲得し、代償的に生じる投球時の過剰な前腕回内運動を抑制するためにも重要である
肘周囲筋機能への対応
- 上腕三頭筋・尺側手根屈筋・浅指屈筋は肘外反制動機能を有するため、これらのトレーニングを行うことは重要である
- とくに肘離断性骨軟骨炎患者では、肘関節の腫脹や伸展制限に起因する上腕三頭筋機能低下を認める場合が多い
- 腕橈関節への圧に留意するため、腹臥位にてベッド端に前腕を垂らし、前腕回外位での肘関節伸展抵抗運動を行う
参考文献
野球肘の機能解剖学的病態把握と理学療法 ー肘離断性骨軟骨炎ー (理学療法 29巻11号 2012年11月 鈴川仁人)
下腿・足部の疲労骨折 骨形成型・骨吸収型・骨硬化型・疲労骨折のメカニズム・脛骨疲労骨折・腓骨疲労骨折・Jones骨折
疲労骨折の概要
- 疲労骨折はどのような競技でもオーバーユースにより生じ得る
- 脛骨が一番多く約50%を占め、次いで大腿骨と中足骨が多く、この3部位で約85%を占める
- 発症年齢は男女とも12〜13歳であり、16〜17歳にピークを迎える
- 疲労骨折はX線分類で骨形成型、骨吸収型、骨硬化型の3型に分類される
骨形成型
- 全体の82%を占め、皮質骨の亀裂骨折に対する骨膜反応像がみられ、旺盛な仮骨形成により治癒する
- 脛骨疾走型、腓骨・中足骨・大腿骨の疲労骨折が骨形成型にあたる
骨吸収型
- 全体の15%を占める
- 伸張ストレスにより骨吸収が生じるため仮骨形成が力強さに欠け、病理学的には治癒に対する生体反応が乏しいとされている
- そのため、難治性であり早期競技復帰のためには手術適応も考慮する必要がある
- 脛骨跳躍型、Jones骨折、舟状骨骨折、足関節内かや第2・4中足骨基部などの疲労骨折が骨吸収型にあたる
骨硬化型
- 全体の3%を占め、海面骨の治癒反応による骨硬化像が特徴的である
- 脛骨内顆、踵骨、仙骨の骨折が骨硬化型にあたる
下腿・足部の疲労骨折のメカニズム
- 荷重負荷やトレーニング刺激は骨の成長には本来不可欠な要素であり、骨に対する刺激が骨の自己修復能力（リモデリリング能力）範囲内であれば、むしろ骨には好影響である
- しかし、骨の微細損傷がリモデリング能力を超えて蓄積されると疲労骨折に至る
- 蓄積する機序には、微細損傷の発生増加か修復能力低下のいずれか、あるいは双方が関与し、蓄積量は負荷の大きさと回数に依存する
- 力学的負荷への骨の耐性については、圧縮には強いとされている
- 一方で、捻りに対して最も弱く、次いで剪断、伸張、曲げの順になる
- 疲労骨折の発生要因のうち、骨にかかる負荷を変化させる要因として、バイオメカニカル要因、トレーニング要因、骨格筋要因、路面要因、靴やインソール形態の要因がある
- バイオメカニカル要因には、床反力の量や割合の増大、体節の衝撃や加速量、マルアライメント、不適切な動作が含まれる
- トレーニング要因には、トレーニングの持続時間や頻度、ランニング強度やスピードが含まれる
- 骨格筋要因には筋力や筋持久力が含まれる
脛骨疲労骨折
- 脛骨疲労骨折は、脛骨前面から発生する跳躍型、後方および後内方から発生する疾走型に分類される
- 骨吸収型の跳躍型は難治性であり、治療経過が長く、再発も多いため、早期復帰を望むアスリートには髄内釘固定術を行うことがある
- 脛骨疲労骨折既往者のマルアライメントの特徴として、扁平足、脚長差、65°以上の股関節外旋可動域、膝関節外反アライメントなどが挙げられる
- 脛骨疲労骨折既往の女子長距離選手のランニング動作について、立脚期間中の股関節内転角度、膝関節内旋角度、後足部外反角度の各最大値が、既往のない選手に比べて大きい
- 後足部外反角度の増加は、拮抗筋である後脛骨筋の早期の疲労を来す
- 後脛骨筋は脛骨内側にかかる伸張ストレスを軽減させる作用を有するため、後脛骨筋の機能低下は結果的に脛骨後内側部の伸張ストレス増大につながる
- 跳躍型の発生には脛骨前面中央部の軽度凸形態も関与しており、ランニングのストップ動作やジャンプ動作により脛骨前面に伸張ストレスが生じると考えられる
腓骨疲労骨折
- 腓骨疲労骨折は近位1/3と遠位1/3が好発部位である
- 腓骨には脛骨の約1/6しか荷重がかからないため、骨折は荷重負荷によるものでなく、筋収縮による撓みの影響が大きいと考えられる
- 腓骨近位1/3は骨間膜上端であり、かつ足趾屈筋や下腿屈筋の起始部であることから、特にヒラメ筋が着地やランニング接地時に強く収縮することが同部位への応力集中の一因と考えられる
- 遠位1/3については形態的に近位の厚い骨皮質が遠位にかけて薄くなり、紡錘状に広がるため、強度の変化が生じやすい部位とされている
Jones骨折
- 第5中足骨骨折は骨幹端に発生する横骨折である
- 外傷で発生することは少なく、足部外側荷重のスポーツ動作の繰り返しにより発症すると考えられている
- Jones骨折では第5中足骨の外側、底側に疲労骨折が起こるため、内転・背屈方向へのストレスが生じていると考えられる
- 第5中足骨は、第4中足骨や立方骨との間に底側中間靭帯や底側足根中足靭帯によって強固に結合されており、ジャンプ動作やステップ動作の反復ストレスによる応力を受けやすい
- 第5中足骨は血液供給に乏しい
- 基部は短腓骨筋腱や第3腓骨筋腱の付着部が近く、常に牽引力が働く
- 内側は第4中足骨と関節面を形成しているため、一度骨折すると骨癒合が得られにくい
- したがって、普段の生活でもストレスを受け、保存療法では骨癒合が得られにくく、早期に復帰を目指すアスリートの場合は手術療法を選択することが多い
参考文献
下腿・足部の疲労骨折の理学療法における臨床推論(理学療法 33巻9号 2016年9月 田村耕一郎)
シンスプリント 発症メカニズム・下腿コンパートメント症候群・下腿疾走型疲労骨折・内装縦アーチの低下・臨床推論・
シンスプリントの発症メカニズム
- シンスプリントの発症メカニズムは、筋腱の牽引損傷に起因するものと、脛骨への曲げ応力が加わるものの2つの理論がある
- 後者は骨実質への微細損傷に起因すると考えられており、近年報告が増えている
- シンスプリント複数に分類する試みがなされている
TypeⅠ：脛骨前内側の疼痛で、骨の微細損傷によるもの
TypeⅡ：下腿後方筋群の深部筋膜から下腿内側縁を起始とする筋の疼痛と張り
TypeⅢ：TypeⅠとTypeⅡが組み合わさった、中長距離ランナーに生じるものや、骨の未熟や低い骨密度によるもの
- 筋腱の牽引損傷が原因であるとする発症理論では、ランニングなどによる下腿後面筋群の緊張力の高まりから筋膜・骨膜連結部で疲労損傷が生じると考えられている
- したがって、疼痛発現に関与する筋群については、運動時痛や圧痛の部位となる脛骨内側部に付着する筋に焦点が絞られてきた
- 下腿後面筋群の筋付着部
長趾屈筋：脛骨遠位後面内側からヒラメ筋線
ヒラメ筋：腓骨近位の後面、脛骨の後内側面、ヒラメ筋線
後脛骨筋：骨間膜後面、脛骨後面の外側面、腓骨後面の内側面
『下腿後面筋群の起始・停止』などの復習をしたい方はこちら
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シンスプリントの鑑別
- シンスプリントは下腿後内側面遠位1/3から中央1/3の運動時痛や圧痛を主たる書症状とするため、同部位に疼痛を有する疾患との鑑別が極めて重要となる
- 鑑別の対象となる疾患は、下腿コンパートメント症候群と下腿疾走型疲労骨折が該当する
下腿コンパートメント症候群
- 下腿コンパートメント症候群は、筋区画内の内圧が運動に伴って上昇し、痺れや疼痛の出現する疾患である
- 下腿の筋区画には、前方、外側、浅後方、深後方の4区画が存在する
- ランニング障害として出現する
- 前方コンパートメントに出現することが多いため、疼痛部位が重複することはない
- しかし、頻度としては少ないが、深後方コンパートメントの疼痛では鑑別の判断が困難となる
- スポーツによって生じるコンパートメント症候群は、運動停止とともに症状が軽減ないしは消失することが多く、シンスプリントとは病態が異なることが判断材料となる
下腿疾走型疲労骨折
- 下腿疾走型疲労骨折はシンスプリントと疼痛発現部位が類似するため、慎重な判断が求められる
- 臨床的には、シンスプリントでは比較的広範囲(最低でも5㎝以上)に圧痛が認められるのに対して、疾走型疲労骨折ではより限局される(2～3㎝)
- しかしながら、これらの理学所見のみで判断することは難しく、画像所見でも確認する必要がある
- シンスプリントでは、MRIのT2強調画像あるいはSTIR像で筋膜上に高輝度像が観察される
- 一方、疾走型疲労骨折では皮質骨骨膜上に高輝度像が認められ、かつ骨髄内にも高輝度像が観察される
シンスプリントの発生因子
性差
- 男性よりも女性で多い
- 女性は男性よりもストライドが小さく、同じ距離を走るのにステップ数が多くなることが理由である
- 長趾屈筋やヒラメ筋の脛骨付着部位置が異なるなど男女間の解剖学的差異の影響も指摘されている
体格指数の増加
- 体格が増大し体格指数が増加すると、ランニングやジャンプ着地時に足部の緩衝能を超えて負荷が加わることになり、筋腱への牽引ストレスが増大することが考えられる
内側縦アーチの低下
- 内側縦アーチの低下や過回内がシンスプリントの発症と関連があることについては多くの報告がある
- シンスプリント発症の起点となるのはアーチを支える下腿筋群の牽引損傷であるため、シンスプリントに伴う内側縦アーチの低下は筋損傷による足部アーチ構造の機能不全が背景にあると考えられる
- 内側縦アーチの低下はレントゲン画像と体表上のランドマークから計測される
- レントゲン画像では、踵骨傾斜度(踵骨下縁と床面がなす角度であり、10°以下となった場合に偏平足と判断される)が用いられる
- 体表面上からの評価は、安静立位で距骨下関節を中間位とし、舟状骨内側の舟状骨粗面と床面との距離を計測する
競技特性
- 競技によっては下肢のマルアライメントを導きやすい姿勢や動作が含まれている
- 体重心を下げたアスレティックポジションを動作の起点とすることが多い
- Q-angle の大きい選手では不適切なアスレティックポジションからニーイン・トゥアウトを形成している場合があり、すでに内側縦アーチの低下や後足部の過回内を形成している
シンスプリント治療のための臨床推論
マルアライメントの改善
- 静的アライメント(内側縦アーチや過回内)の改善を行う
- Q-angleが15°以上になるとニーインの傾向が強くなるため、スクワットやカット動作時に膝と足部長軸が同一方向を向くよう石指揮させる
ストレッチング
- ヒラメ筋あるいは長趾屈筋のストレッチングでは膝関節屈曲位で足関節を背屈させていく
テーピング
筋腱に対する牽引ストレスを軽減する目的や、内側縦アーチの低下を防ぐためのテーピングがよく用いられる
- 内側縦アーチを維持するためには、後足部の回内だけでなく、前足部の回内や母趾列の回内を抑制する必要がある
- 前足部まで過回内となるアライメントは、母趾MP関節を外反へ誘導し、長母指屈筋腱の停止位置を底側から外側へと変化させ、トラス機構に対する十全な張力伝達を妨げる
- そこで、母趾を内反方向へ誘導するテープを最初に貼付し、そのあと母趾球から背側に巻き上げて前足部回外を誘導し、外側縦アーチから底側に入り踵骨を巻き上げ、外反に対する制限を加える
- 母趾球接地時の母趾外反を制限するとともに後足部の過度回内を制限することで、足底圧中心の軌跡の正常化も目的としている
- また、回内の制限を強化するため、後足部からテープを脛骨後方に回している
参考文献
シンスプリントの理学療法における臨床推論(理学療法 33巻9号 2016年9月 渡邊裕之)
アキレス腱炎 病態と分類・アキレス腱付着部症・踵骨後部滑液包炎・付着部以外のアキレス腱障害・発生要因・理学療法評価
アキレス腱炎の病態
- アキレス腱周囲に痛みを訴えるものを総じてアキレス腱炎と称する
- 病態の違いを区別するために、アキレス腱周囲に痛みがあるものはアキレス腱障害と称されることが多くなっている
- アキレス腱障害は、踵骨付着部より約2㎝を境界として、アキレス腱付着部症と、付着部以外の腱障害とに分けられる
病態の分類
アキレス腱付着部症
アキレス腱付着部症は、アキレス腱の踵骨付着部そのものの障害と、踵骨後部滑液包炎の2つの病態に分けられる
アキレス腱の踵骨付着部の障害
- アキレス腱の踵骨付着部は、健常な環境では血行が比較的乏しく、微細損傷がいったん生じると修復に時間がかかる
- 過度の牽引ストレスにより付着部線維軟骨組織の微細損傷が誘発され、その修復状態が不良のうちに牽引ストレスが加わることで、変性が進行していくものと考えられる
踵骨後部滑液包炎
- アキレス腱付着部には踵骨後上部滑液包が存在し、足関節底屈・背屈運動により圧迫刺激を受けやすい構造になっている
- 圧迫刺激が繰り返し加わることで滑液包炎を呈するとされている
付着部以外のアキレス腱障害
付着部以外のアキレス腱障害は、アキレス腱症、アキレス腱周囲炎、アキレス腱症を伴うアキレス腱周囲炎に分けられる
アキレス腱症
- 腱組織そのものの微細損傷や小断裂など、アキレス腱そのものに炎症が発生した状態である
- 足関節底屈、背屈運動の際の圧痛部位は一定でない
アキレス腱周囲炎
- パラテノンなどの研修医組織に炎症が生じた状態である
- 足関節底屈、背屈運動の際の圧痛部位は一定である
アキレス腱炎の発生要因
①足部アライメント不良
- 踵骨内反、外反
- 足部回内、回外
②筋・腱の問題
- 下腿三頭筋の短縮や筋緊張増大
- アキレス腱の変性による弾性低下
③トレーニングの問題
- オーバーユース
- トレーニング内容の変更
④その他
- 加齢、肥満
- 高血圧症、糖尿病、関節リウマチなどの全身性疾患
- ステロイド、エストロゲン製剤の使用歴
- 靴の不適合
アキレス腱炎の理学療法における評価
問診
- 主訴
- 現病歴
- 既往歴
- 目標とする復帰時期
- 症状が発生する部位
動作観察・分析
- 症状が発生するるん認ぐの位相を確認しておく
- その前後の位相も確認し、特徴を確認しておく
各種検査・測定
①痛み
- 圧痛部位の特定
- 運動時痛
- 動作時の痛み
- 疼痛誘発、再現テスト
②腫脹・熱感
③静的アライメント
- 後側部：レッグヒールアライメント
- 足部アーチ(内側・外側・縦)の状態、程度
④足部機能
- トラスの動き
- ウィンドラス機構
- 足趾開排
⑤筋の状態
- 腓腹筋内・外側頭の萎縮、収縮、タイトネス
- ヒラメ筋の萎縮、収縮、タイトネス
⑥筋力
- 足関節：底屈、背屈、内返し、外返し
- 膝関節：屈曲、伸展
- 股関節：屈曲、伸展、外転、内転、外旋
- 体幹：屈曲、伸展、回旋
⑦運動協調性
- 股関節、膝関節、足関節の運動協調性
⑧周囲径
- 下腿最大囲、大腿
⑨関節可動域
- 足関節背屈、底屈
- 膝関節伸展
- 股関節屈曲、伸展、内旋、外旋
⑩関節動揺性・不安定性
- 足関節内反、外反、前方 (距骨下関節の可動性)
- 足部回内、回外、外転
⑪関節弛緩性
- ジェネラルジョイントラキシティーテスト
⑫その他
- 全身的な体力の測定
アキレス腱炎に対する理学療法
- 筋力、筋機能の低下、関節可動域制限に対しては各種エクササイズを実施する
- アキレス腱炎を有する対象者では下腿三頭筋の収縮機能が低下している例がみられ、電気刺激下で足関節底屈エクササイズを実施することも有効である
- 下腿三頭筋の伸張性が低下している例も多く、伸張ストレスを考慮しながらストレッチングを実施する
- 患部の状態の改善にともない、エクササイズの運動範囲、抵抗強度、運動強度の各設定を漸増していく
- 関節動揺性、不安定性の不可逆的な問題や、足部機能が低下している場合、テーピングや足底挿板などの補装具を用いる
- レッグヒールアングル増大(回内足)やランニングフォームのアライメント不良の場合、アキレス腱内側部への伸張ストレスが増強しやすいため、テーピングや足底挿板などでコントロールすることも有効である
- スポーツあk津堂を制限したことによる全身持久力低下の防止や身体組成の管理を目的に、上肢エルゴメーターや下肢エルゴメーター、ステップマシーンなどを用いる
- アキレス腱炎の症状が強い時期には非荷重でのエクササイズとなる水泳も用いる
- 下肢エルゴメーターでは、動作エクササイズを行う前段階で下肢関節の運動協調性を改善する目的でも実施する
- ランニング再開時に患部への力学的ストレスが増強することを回避するため、前足部で設置するランニングフォームの対象者であっても、踵接地でのランニングフォームから開始させる
- これにより、体幹の前方へのスムーズな移動も学習できる
- また、ストライドが大きい筋・腱への負荷が増強することが考えられるため、再開時にはピッチの頻度を増し、ストライドを小さくしておく
『アキレス腱断裂』について復習したい方はこちら
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参考文献
アキレス腱炎の理学療法における臨床推論(理学療法 33巻9号 2016年9月 岡戸敦男)
腸脛靭帯炎 発生機序・整形外科的評価・ファンクショナルテスト・動作分析
腸脛靭帯炎とは
- 腸脛靭帯炎は膝関節側面に生じる最も一般的な障害である
- 腸脛靭帯炎は、走り始めでなく、ランニングおよびサイクリングの距離の増加とともに出現し、膝関節屈伸時に膝関節外側に刺すような痛みが生じる
- 局所所見として、大腿骨外側上顆顆上の腸脛靭帯に圧痛、軽度の腫脹、屈伸に伴う轢音が認められる
- 性別の発症率は、男性が女性の2～9倍であった
腸脛靭帯の解剖学
『腸脛靭帯』について復習したい方はこちら
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腸脛靭帯炎の発生機序
- 腸脛靭帯は、膝関節伸展時に大腿骨外側上顆の前方に位置しており、膝関節の屈曲に伴い後方に移動し、大腿骨外側上顆を乗り越える
- この時の膝関節屈曲角度は20～30°である
- この乗り越えの際に腸脛靭帯と大腿骨外側上顆との間に摩擦が頻発することで腸脛靭帯炎が発症する
- 腸脛靭帯炎を有する患者のMRIについて、腸脛靭帯には炎症所見を認めず、腸脛靭帯の深部に存在する脂肪組織に高信号所見を認めた
- これは、腸脛靭帯の下部にある脂肪組織が腸脛靭帯炎に関連することを示唆している
腸脛靭帯炎の発生要因
- 発生要因については次の3つがある
- 個体要因
- 環境要因
- トレーニング要因
- 3つの要因の背景には、絶対要因として、重力、重心移動、移動方向が関わってくることを考慮しなければならない
①個体要因
- 腸脛靭帯や大腿筋膜張筋の固さ
- 膝関節内反
- 距骨下関節過回外
- 股関節外転筋の筋力低下
②環境要因
- 未舗装の路面
- アスファルトなどの固い路面
- 靴などの用具
③トレーニング要因
- ランニング時間の増加
- ランニング距離の延長
- 低速でのランニング
- 同方向のコーナー走
腸脛靭帯炎の評価
問診
- 疼痛の部位
- どの動きでいつ疼痛が生じるか
- スポーツの種目
- 練習時間
- 競技レベル
- どのような動作が多いのか
理学療法評価
次の3つに分ける
- 整形外科的評価
- ファンクショナルテスト
- 動作分析
①整形外科的評価
スタティックアライメントテスト
- 膝関節内反
- 距骨下関節過回外
疼痛検査
- grasping test ：腸脛靭帯を外側上顆で押さえ、膝関節屈伸運動を他動的に行い、疼痛を誘発する検査
- ober test ：患側下肢を上にした側臥位をとり、股関節外転・膝関節90°屈曲の状態から股関節内転を他動的に行い、大腿筋膜張筋と腸脛靭帯の短縮の程度を確認する検査
徒手筋力検査
- 股関節周囲筋(特に外転筋)
関節可動域測定
- 股関節
②ファンクショナルテスト
- スクワッティングテストを用い、疼痛や機能不全の有無を確認する
- スクワッティングテストとは、検査側の下肢を半歩前に出し、足部が向く方向を変化させて荷重した状態とし、外力を加えるテストである
- このテストでダイナミックアライメントに変化を生じさせ、症状の再現を図り、問題点を推察する
- 腸脛靭帯炎の対象者は、膝が外側を向き爪先が内側を向くニーアウト・トゥイン肢位で症状が再現される
③動作分析
- 疼痛が生じるスポーツ動作を中心に行う
- 患部である膝関節に限らず、体幹や骨盤、足部などについても動作分析を行う
- 中でも、腸脛靭帯炎が生じやすいといわれるるん認ぐ動作の例を3つ紹介する
①フットストライク～ミッドサポート
- フットストライク～ミッドサポートの間に対側への骨盤の側方傾斜が生じる例
- これは、中殿筋の機能不全のため、支持側での反対側骨盤の引き上げが十分にできないことが問題となる
- 骨盤の側方傾斜は、テイクオフからフォロースルーにかけて支持側股関節の内転・内旋位を助長する
- これは、股関節殿筋群の弱化と股関節屈曲位で伸展作用に働く大内転筋の影響が考えられる
- 大殿筋が機能不全に陥ると、大内転筋による股関節伸展が優位となるため、股関節内転・内旋位での蹴り出しとなる
- それにより腸脛靭帯の硬度を高め圧迫負荷が強まる
②フォロースルー～フォワードスイング
フォロースルー～フォワードスイングの間に骨盤の回旋・前傾不足が生じる例
- 骨盤が後方に残っていると股関節内転・内旋と重心線の膝関節内側通過が予想され、ニーアウトを助長する可能性がある
- それにより腸脛靭帯に伸張ストレスが加わることが考えられる
- この動きが生じる原因として、同側の内腹斜筋、反対側の外腹斜筋の筋持久力低下や体幹・股関節の可動域制限が考えられる
③フットストライク
- フットストライクで生じる距骨下関節の過回外と、それ伴うミッドサポートでの膝関節に対する下腿内旋の例
- この現象により小趾荷重となり、ニーアウト肢位が強制されて膝関節外側部に伸張ストレスが加わる
腸脛靭帯炎の理学療法
- 急性期では、抗炎症薬や鎮痛剤は一定の効果がある
- 初期治療のあと、整形外科的評価から得られた関節可動域制限、マルアライメント、筋力低下などの問題点に対して、改善を図っていく
- 問題点が解決したあと、実際に疼痛が出現するスポーツ動作を想定したトレーニングや、荷重位でのダイナミックアライメントの修正を行う必要がある
参考文献
腸脛靭帯炎の理学療法における臨床推論(理学療法 33巻9号 2016年9月 尾崎勝博)
梨状筋症候群 発症メカニズム・梨状筋・坐骨神経・椎間関節・仙腸関節・理学療法評価
梨状筋症候群とは
- 梨状筋症候群とは、坐骨神経が骨盤出口部で何らかの原因によって梨状筋から圧迫や刺激を受けて臀部や坐骨神経支配域に疼痛を惹起する症候群である
- 狭義の解釈においては、梨状筋の肥大や瘢痕化、解剖学的破格など梨状筋そのものによる坐骨神経の圧迫が原因である
- 広義に解釈すると、梨状筋だけでなく双子筋や内閉鎖筋による坐骨神経の絞扼、腫瘍病変、異常血管、人工股関節置換術後など、さまざまな病態がある
梨状筋症候群の発症メカニズム
- 梨状筋を含む外旋筋のスパズムを次の3つに分ける
- 梨状筋周囲の解剖学的破格の問題
- 椎間関節の問題
- 仙腸関節の問題
梨状筋周囲の解剖学的破格の問題
梨状筋と坐骨神経の解剖学的破格がある場合
- 坐骨神経は通常、梨状筋の下方を通過するがその位置関係を6つに分類している
- 坐骨神経は梨状筋下を走行
- 頭側の坐骨神経成分が梨状筋間を走行
- 頭側の坐骨神経成分が梨状筋上を走行
- 坐骨神経が梨状筋間を走行
- 頭側の坐骨神経成分が梨状筋上を、尾側の坐骨神経成分が梨状筋間を走行
- 坐骨神経が梨状筋上を走行
- 坐骨神経の貫通例では、股関節内旋により梨状筋が伸張されることで坐骨神経が圧迫・障害される
- 逆に、股関節外旋により、その絞扼が解除される
梨状筋と坐骨神経の解剖学的破格がない場合
- 坐骨神経と梨状筋の位置関係に破格が存在しない場合、次の2つの例がある
- 上双子筋が通常よりも頭側の大坐骨孔に付着し、梨状筋と同じ高さで併走することにより両筋の隙間が狭くなる場合
- 坐骨孔の形態が円形ではなく楕円で小さく、相対的に梨状筋が大きいために大坐骨孔を占拠している場合
- 股関節屈曲・内転・内旋によって症状の再現を認めることがほとんどである
- 慢性的圧迫よりも動的因子が関与している
椎間関節の問題
- 椎間関節は脊髄神経後枝内側枝により支配されている
- 内側枝の第1枝は隣接する椎間関節包の下部を支配している
- 第2枝は多裂筋を支配している
- 第3枝は1つ下位の椎間関節包の上部を支配している
- Ｌ4、Ｌ5から分枝する脊髄神経後枝内側枝に支配されているＬ5/Ｓの椎間関節に侵害刺激が生じると求心性インパルスが亢進し、内側枝を介して外旋筋にスパズムを生じさせ得る
仙腸関節の問題
- 仙腸関節の前方はＬ4、Ｌ5、Ｓ1神経前枝が支配している
- 仙腸関節の後方はＬ5、Ｓ1、Ｓ2神経後枝外側枝が支配している
- 仙腸関節下1/3では、腰神経叢が仙骨と接しており、ここに骨棘があると坐骨神経は直接圧迫されるが、仙腸関節に侵害刺激が生じることでも、Ｌ5、Ｓ1、Ｓ2神経を介して梨状筋を含む外旋筋群にスパズムを生じさせて症状を呈し得る
梨状筋症候群の評価
問診
- スポーツでの臀部打撲など外傷の有無
- 日常生活での長時間の座位、または重労働の有無
- 腰部疾患の既往
- 出産歴
- 症状が臀部のみか腰痛や下肢痛を伴うか
画像所見
- MRI、CTで梨状筋肥大を確認する
- 臼蓋形成不全があれば、臼蓋の代償として骨盤前傾・傾斜が起こり、梨状筋や椎間関節、仙腸関節への負担が増大する
圧痛
- 梨状筋に加え、仙腸関節や椎間関節の圧痛の有無も確認し、腰部への影響を把握する
疼痛誘発テスト
- 腹臥位で股関節中間位、膝90°屈曲位から股関節を内旋させ、疼痛が誘発されれば陽性
SLRテスト
- 重度陽性なら腰椎椎間板ヘルニアの合併が示唆される
- 股関節外旋位SLRと、内旋位SLRでの臀部圧迫による坐骨神経滑走性の変化を確認する
仙腸関節ストレステスト
- 次の1～4のテストのうち2つ、あるいは1～5のテストのうち3つが陽性であれば、仙腸関節原性の可能性が高い
- 離開テスト
- 大腿スラストテスト
- 圧縮テスト
- 仙骨圧迫テスト
- ゲンスレンテスト
関節可動域・タイトネス
- 股関節可動域制限
- 腸腰筋や大腿筋膜張筋、腸脛靭帯
脊柱可動性
- 前後屈、側屈、回旋、またこれらの組み合わせで椎間板や椎間関節へ負荷をかけ、疼痛と可動域制限を確認する
筋力・感覚
- 大殿筋、外旋筋、中殿筋は短縮位での筋出力を確認する
- 前脛骨筋、長母趾伸筋の筋出力を確認する
- 感覚ではL5、S1領域が障害されやすい
アライメント
静的アライメント
- L5/S1レベルでの前腕増強の有無
片脚立位
- 骨盤傾斜により股関節が内転するか内旋するか
- ニーインに関わる大腿骨前捻角、足部過回内、内反拘縮
動的アライメント
- ローディングレスポンスでの股関節内転・内旋や、対側骨盤下制、腰部過前弯の有無
梨状筋症候群の理学療法
梨状筋周囲へのアプローチ
- 梨状筋のスパズムを取り除くことが中心となる
- 梨状筋や双子筋の外旋筋リラクセーションを行う
- 股関節外旋筋の軽い収縮・弛緩を繰り返す
- 症状増悪のない範囲で坐骨神経と外旋筋の間の滑走性改善を図る
- 疼痛コントロールが可能になったらセルフストレッチングに移行する
- ストレッチの肢位は股関節深屈曲・外旋位とする
椎間関節・仙腸関節へのアプローチ
椎間関節
- 多裂筋リラクセーションや腸腰筋ストレッチング、腹横筋を意識した体幹エクササイズを実施する
仙腸関節
- 多裂筋リラクセーションに加え、徒手的操作、ハムストリングスなどのストレッチ、腹横筋のエクササイズ、寛骨前方回旋に関わる腸骨筋のリリースやエクササイズなどを実施する
動作修正のアプローチ
- 動作上で梨状筋周囲の負荷が予測されるニーインや、仙腸関節または椎間関節に影響する骨盤傾斜や腰椎過前弯などを修正していくことが重要である
- 股関節周囲筋や腹横筋などの単独のエクササイズをはじめ、スクワットやランジなどのスポーツ動作に近い動作で脊柱・四肢を分節的かつ協調的に動かすことを目指す
参考文献
梨状筋症候群の理学療法における臨床推論(理学療法 33巻9号 2016年9月 金子雅志)
仙腸の運動 ニューテーション・カウンターニューテーション・左捻転左傾斜軸・右捻転右傾斜軸・左捻転右傾斜軸・右捻転左傾斜軸
骨盤の運動
基本的に、骨盤帯には3つの主要な運動がある
- 寛骨上での仙骨の運動からなる仙腸運動
- 仙骨上での寛骨の運動からなる腸仙運動
- 対側の恥骨に対する一側恥骨の運動である恥骨結合運動
仙腸運動
- 仙腸運動には、2つの主要な運動様式がある
- ニューテーション(仙骨屈曲)
- カウンターニューテーション(仙骨伸展)
- この仙骨の双方向性の運動は、体幹の前屈・後屈とともに生じる
- 仙骨の片側性運動は、歩行初期および歩行周期などに、股関節と下肢の屈曲・伸展とともに生じる
ニューテーション
- ニューテーションは、仙骨底(仙骨の上面)は前下方に向き、同時に仙骨尖(仙骨の下部)および尾骨は寛骨に対して後上方へ動く
- ニューテーション中において、仙骨はＬ字型の関節面の短腕を下方へ、長腕に沿って後方に滑ると考えられている
- 仙骨の楔型の形状は、関節面の稜や溝と同様にニューテーションを制限している
- さらに、骨間仙腸靭帯や仙結節靭帯、仙棘靭帯はニューテーションの位置で緊張が高まると同時にこの動きを制限するが、この位置は最も安定した位置と考えられる
- ニューテーションは仙腸関節靭帯の大部分、そのなかでも広い骨間仙腸靭帯や後仙腸靭帯(長後仙腸靭帯を除く)を緊張させる代表的な運動であり、これは骨盤に生じる強い負荷を準備していると考えられる
カウンターニューテーション
- カウンターニューテーションでは仙骨底は後上方へ移動し、同時に仙骨尖および尾骨は寛骨に対して前下方へ働く
- この運動が生じる間、仙骨はＬ字型の関節面の長腕に沿って前方へ、短腕を上方へ滑らせると考えられる
- 長後仙腸靭帯は、カウンターニューテーションのこの特有の運動を制限する
- カウンターニューテーションでは、骨間仙腸靭帯と仙結節靭帯が弛緩するため、仙骨は不安定になると考えられる
腸仙運動
- 腸仙運動には、2つの主要な運動様式がある
- 前方回旋
- 後方回旋
- 両側の寛骨に生じる運動は、体幹の前屈・後屈とともに生じる
- 一方で、寛骨の片側の運動は、歩行周期など股関節と下肢の屈曲・伸展とともに生じる(仙骨の片側の運動と類似している)
前方回旋運動
- 股関節や下肢が伸展されると、寛骨はＬ字型の関節面の短腕を下方へ、長腕に沿って後方へ滑りながら、同時に前方へ回旋する
- この前方回旋運動は、仙骨のカウンターニューテーションと関連する
後方回旋運動
- 股関節と下肢の屈曲されると、寛骨はＬ字型の関節面の長腕に沿って後方へ、短腕を上方へ滑られながらあ、同時に後方へ回旋する
- この後方回旋の動きは、仙骨のニューテーションを誘導する
恥骨結合運動
- 前方では2つの寛骨が結合し、恥骨結合として知られる連結を形成する
- 正常歩行時恥骨結合関節は2つの寛骨による運動のための回旋軸として機能する
- 恥骨結合における運動は可能だが通常は上下の強靭な靭帯により制限されている
- この恥骨結合運動は主に歩行周期中で生じるが、片脚立位でバランスを保持しているときにも、この関節でも運動が起こる
- 恥骨結合異常 (SPD：Symphysis Pubis Dysfunction) は上部の恥骨結合、あるいは下部の恥骨結合のどちらが固定されているか、その位置により分類される
仙腸運動と腸仙運動の組み合わせ
- 骨盤帯、つまり2つの寛骨および仙骨が、股関節においてひとつのユニットとして回旋する場合、この運動は骨盤の前傾、あるいは後傾として知られている
両側の運動 前屈
- 体幹の屈曲の初期においては、バランスを保つために重心をコントロールする目的で、骨盤帯は後方へシフトする
- 仙骨はニューテーションの位置にあり、前関節可動域を通してそこに留まる
- 左右の寛骨は大腿骨上を左右対称に前方回旋(骨盤前傾)し、第5腰椎が仙骨上で屈曲するにつれて、上後腸骨棘は頭側(上方)へ対照的に動いていく
- 体幹が前屈するにつれ、仙結節靭帯、大腿二頭筋、胸腰筋膜の緊張が高まるポイントに到達し、仙骨のニューテーションが終了する
- この時点で寛骨は前方回旋を続けるが、たとえ仙骨がニューテーションの位置にあるように見えたとしても、体幹の最終屈曲位では、軟部組織、とくにハムストリングスの緊張の増大により、仙骨は相対的カウンターニューテーションの位置にあると考えられる
両側の運動 後屈
- 後屈の初期において骨盤帯は前方へシフトするが、同時に寛骨は大腿骨上で左右対称的に後方へ回旋(骨盤後傾)し、第5腰椎が仙骨上で伸展するまで胸腰椎の伸展が続く一方で、同時に上後腸骨棘が尾骨方向(下方)へ回旋していく
- 仙骨は後屈を通じてニューテーションの位置で留まり、この位置は仙腸関節の圧迫により最も安定すると考えられる
仙骨の片側(一側)の運動
- 歩行・歩行周期において、仙骨は両側性の運動ではなく、特異的な片側性の運動様式となる
- つまり、歩行する場合、仙骨の片側をニューテーション方向へ前方に運動させる必要があり、一方で同時期に対側はカウンターニューテーション方向へ後方に運動させるのである
- 仙骨が回旋する場合、側屈とともに複合運動が生じる
- 仙骨の左側がニューテーションに向かって前方へ動くと、仙骨は右側へ回旋し、左側へ側屈する
- 仙骨の右側は、同様に右側へ回旋するが、仙骨底はカウンターニューテーションの位置にある
- 一側への回旋と対側への側屈は仙骨捻転として知られており、この特異的な仙骨の運動は、傾斜軸上で生じると考えられる
仙骨軸
- 6タイプの仙骨軸が存在する
画像引用：骨盤と仙腸関節の機能解剖 骨盤帯を整えるリアラインアプローチ(医道の日本社 John Gibbons)
傾斜軸
- 左傾斜軸は、左仙骨底から右の下外側角を通過する
- 右傾斜軸は、右仙骨底から左の下外側角を通過する
- 自然な生理学的運動が2つある
- 仙骨左捻転左傾斜軸
- 仙骨右捻転右傾斜軸
- 非生理学的運動が2つある
- 仙骨左捻転右傾斜軸
- 仙骨右捻転左傾斜軸
生理学的運動 (前方運動固定／ニューテーション)
仙骨左捻転左傾斜軸
- この運動は仙骨が左回旋する場合に特有の動きであり、仙骨溝(仙骨底と腸骨との結合により自然に形成される)は右側の深部で触察できる
- 下外側角は仙骨溝と同様に左側の後部で(浅部)で触察できる
- それは、右側の仙骨が左前方へニューテーションしていることを示している
仙骨右捻転右傾斜軸
- この運動は仙骨が右回旋する場合に特有の動きであり、仙骨溝(仙骨底と腸骨との結合により自然に形成される)は左側の深部で触察できる
- 下外側角は仙骨溝と同様に右側の後部で(浅部)で触察できる
- それは、左側の仙骨が右前方へニューテーションしていることを示している
生理学的運動のまとめ
- 仙骨左捻転左傾斜軸と仙骨右捻転右傾斜軸は、仙骨上の自然発生的運動である
- 仙骨左捻転左傾斜軸の状態にある場合、仙骨の左側はニューテーションで固定されるため、カウンターニューテーションが不可能であり、仙骨右捻転右傾斜軸は起こらない
- 歩行周期を通じて正常な歩行を可能とするために、仙骨左捻転左傾斜軸と仙骨右捻転右傾斜軸による仙骨の運動を保つ必要がある
- 仙骨がこれらの自然発生的な仙骨捻転運動をできない場合、結果的に機能異常が生じることになる
非生理学的運動 (後方運動固定／カウンターニューテーション)
- 仙骨の非生理学的運動は、仙骨の傾斜軸上で生じる異常な運動である
- これは、回旋運動を伴った屈曲増強(強制屈曲)の姿勢、例えば、床から重いものを拾うための回旋運動による腰椎および体幹によって引き起こされている傾向がある
仙骨左捻転右傾斜軸
- 仙骨左捻転右傾斜軸における仙骨捻転は、右斜軸上の左回旋と関連し、仙骨が左回旋する場合に特有である
- しかし、仙骨の左側の後方回旋により、仙骨溝と下外側角は左側の後方(浅部)で触察される
- これは、仙骨の左側がカウンターニューテーションしていることを表している
仙骨右捻転左傾斜軸
- 仙骨右捻転左傾斜軸における仙骨捻転は、仙骨左捻転右傾斜軸と正反対の運動ということになる
- したがって、仙骨捻転は左傾斜軸上での右回旋と関連しており、これは右側へ回旋している仙骨に特有である
- 仙骨の右側の後方運動により仙骨溝と下外側角は右側の後方(浅部)で触察される
- これは仙骨の右側がカウンターニューテーションしていることを表している
生理学的運動のまとめ
- 仙骨左捻転右傾斜軸と仙骨右捻転左傾斜軸は仙骨の不自然な運動であり、ゆえにそれらは非生理学的とされる
- これらの特異的な運動は、カウンターニューテーションあるいは後方ねじれの位置で固定されることがある
- 例えば、仙骨左捻転右傾斜軸の機能異常的位置にある場合、仙骨の左側が固定されニューテーションを行えないために、仙骨は仙骨左捻転左傾斜軸あるいは仙骨右捻転右傾斜軸といった、正常な生理学的運動をはたすことができない
- これについてもう一つの考え方は、仙骨がカウンターニューテーションの固定された位置の後方へ保持されるため、仙骨の左側は前ニューテーションが行えない、あるいは単純に左側での前方移動ができない、ということである
仙骨捻転のまとめ
仙骨左捻転左傾斜軸 ニューテーション
深部の仙骨溝 ：右側
浅部の仙骨溝 ：左側
下外側角後方 ：左側
Ｌ5回旋 ：右側
座位屈曲検査 ：右側
腰椎スプリング検査：陰性
スフィンクス検査 ：仙骨溝レベル
腰椎の負荷 ：増強
内果(脚長) ：左側が短い
仙骨右捻転右傾斜軸 ニューテーション
深部の仙骨溝 ：左側
浅部の仙骨溝 ：右側
下外側角後方 ：右側
Ｌ5回旋 ：左側
座位屈曲検査 ：左側
腰椎スプリング検査：陰性
スフィンクス検査 ：仙骨溝レベル
腰椎の負荷 ：増強
内果(脚長) ：右側が短い
仙骨左捻転右傾斜軸 カウンターニューテーション
深部の仙骨溝 ：右側
浅部の仙骨溝 ：左側
下外側角後方 ：左側
Ｌ5回旋 ：右側
座位屈曲検査 ：左側
腰椎スプリング検査：陽性
スフィンクス検査 ：左仙骨溝浅部(右仙骨溝深部)
腰椎の負荷 ：減少
内果(脚長) ：左側が短い
仙骨右捻転左傾斜軸 カウンターニューテーション
深部の仙骨溝 ：左側
浅部の仙骨溝 ：右側
下外側角後方 ：右側
Ｌ5回旋 ：左側
座位屈曲検査 ：右側
腰椎スプリング検査：陽性
スフィンクス検査 ：右仙骨溝浅部(左仙骨溝深部)
腰椎の負荷 ：減少
内果(脚長) ：右側が短い
参考文献
骨盤と仙腸関節の機能解剖 骨盤帯を整えるリアラインアプローチ(医道の日本社 John Gibbons)
野球肘発生メカニズムの捉え方 不良な投球フォーム・TER・single plane と double palane・フォームとエネルギー伝達効率との関係性
野球肘とは？
『野球肘』について復習したい方はこちら
⇩⇩⇩
野球肘発生メカニズムの捉え方 throwing plane concept
7つの不良な投球フォーム
①pie thrower type
- 機能的な double palane で、手掌を上に向け肘を伸展させた横振りのフォーム
- 当動作が未熟な学童期の選手
②dart type
- 加速期で投球側の肘を前に突き出すフォーム
- 小学校高学年から高校生くらいまでの肘障害の選手
③stiff type
- 器質的にTotal External Rotation が不足した double palane で大胸筋に依存した横振りのフォーム
- アマチュアで身体の固い選手に多いが、大胸筋の筋力次第でパフォーマンスは高くなる
④hook type
- 機能的な double palane であるが加速しながら single plane に変化するフォーム
⑤side bend type
- 機能的な double palane で、胸椎・胸郭が伸展する前に左側屈して胸椎・胸郭の伸展が制限されているフォーム
⑥stick type
- 機能的な double palane で、体幹をまっすぐに力んだ状態で、肩のみで外旋するフォーム
⑦loose type
- single plane であるが、GH関節包の緩みのために過剰な水平外転、前方不安定性を引きおこすフォーム
- 高い競技レベルで弛緩性が高い選手
TER (Total External Rotation)
- TERは上腕骨長軸を回転軸とした加速方向に対する前腕の角度として定量される
- late cooking から加速期にかけての投球側の肩の外旋は肩甲上腕関節のみでされているのではなく、股関節を中心とした下肢と脊椎、胸郭、肩甲胸郭関節を含めた運動の総和である
- 肩甲上腕関節の外旋と区別するために、この運動の総和をTERと称した
- TERが同じでも、寄与する関節の割合が選手により異なり、フォームの違いや個性となっている
single plane と double palane
- 肩関節最大外旋位とTERの違いから、加速期のスローイングプレーンは、single plane と double palane の2つに大きく分けられる
- single plane は、ショルダープレーンとボールプレーンが重なり、1つのプレーンのように見えるものと定義される
- double palane は、ショルダープレーンとボールプレーンが重ならず、2つのプレーンがあるように見えるものと定義される
- ショルダープレーンとは投球側上腕の長軸および延長線が描く軌道のことをいう
- ボールプレーンとは、ボールと投球肩を結ぶ線分が描く軌道のことをいう
- エルボープレーンとは、肘の屈伸に伴う前腕長軸および延長線が描く軌道のことである
- single plane は、「しなやか」で十分な「しなり」のある怪我をしにくいフォームである
- double palane は、「しなり」が不足した「肘下がり」や「体が開く」フォームとなり、けがをしやすいフォームと言える
- single plane は、TERが180°に近く、回転軸周りのモーメントアームは「0」となり、理論的には上腕骨軸にトルクは発生しないことになる
- double palane は、器質的・機能的にTERが180°に満たないため、上腕骨軸周りにモーメントが発生し、上肢全体には後下方への応力が加わる
- 肩の外旋応力や、上肢の後下方への応力に拮抗するため、大円筋や大胸筋が加速初期から作用し、上腕骨には前方剪断力と内旋力が加わる
- さらに、上肢全体の加速が加わることで前腕への力積が大きくなり、肘の外反応力が大きくなる
- TERの観点から言えば、single plane では、肘はTERの構成要素として組み込まれないが、double palane では加速初期に lagging back が肘で生じることになり、肘の外反がTERの構成要素として組み込まれることになる
フォームとエネルギー伝達効率との関係性
- single plane は、エネルギー伝達効率の点で有利である
- 上肢の加速方向と肘の伸展方向が一致(ショルダープレーンとエルボープレーンが一致)しており、肘をヒンジとした近位と遠位の2つの剛体により二重振り子運動を可能としている
- それにより、大きくゆっくりとした下半身・体幹・上腕のエネルギーを効率的に小さく素早い前腕・手の運動に変換することがsingle plane では可能である
- そのため、single plane は鞭のような動きとなる
- double palane では、上肢の加速方向と肘の伸展方向が一致しておらず、効率的な二重振り子運動を実現できていないため、エネルギー伝達効率が低くなる
参考文献
野球肘の理学療法における臨床推論 (理学療法 33巻8号 2016年8月 大熊昌)
骨盤マルアライメント 寛骨対称性の評価・仙骨マルアライメント・大殿筋と胸腰筋膜・解剖学的因子・不安定性と関節弛緩性・滑走不全・筋機能不全・マルユース・仙腸関節障害の治療
骨盤マルアライメント
- 骨盤マルアライメントとは、『骨盤の歪み』として表現される
- 骨盤マルアライメントは、腰痛を主とする骨盤周囲の痛みの原因や、ランナーがしばしば訴える「荷重がかけにくい＝荷重伝達機能障害」といったスポーツパフォーマンス低下を招く場合がある
- しかし、骨盤マルアライメントと症状との関連性について、医学的根拠はほとんどない
- 骨盤の歪みとは、具体的に以下の3つがある
- 骨盤帯全体としてのマルアライメント
- 寛骨と仙骨の位置関係が崩れたマルアライメント
- 股関節マルアライメント
①骨盤マルアライメントの影響
- 骨盤は身体の中心に位置し、菓子からの荷重伝達や体幹部の土台としての役割をはたす
- 骨盤に非対称性がみられる選手では、「蹴りにくい」、「荷重が乗せにくい」といった骨盤荷重伝達障害が起こりやすい
- 骨盤マルアライメントは脊椎運動に影響を及ぼす
- 骨盤の歪みがあると脊椎の土台である仙骨に傾斜や回旋が生じ、下位腰椎を介して脊椎にも傾斜や回旋が起こる
- 臨床において、腰痛などを主訴とするスポーツ選手の骨盤を評価すると、骨盤の非対称性を持った症例がよく存在する
②寛骨対称性の評価
- 骨盤の可動性に関与するのは左右の寛骨と仙骨であり、左右の仙腸関節と恥骨結合の3つの可動関節を有している
- 骨盤の非対称アライメント評価として、立位または背臥位での上前腸骨棘(ASIS
)、下後腸骨棘(PSIS)を触診により判断する
- 寛骨のマルアライメントに伴って、恥骨結合のずれが伴う場合がある
- その場合、股関節周囲の筋緊張の左右差が生じる
- 両股関節を開排位とした場合、可動域の左右差や筋緊張の左右差を感じることがある
③仙骨マルアライメント
- 寛骨マルアライメントの有無に関わらず、仙骨マルアライメントが生じる場合がある
- これは、仙骨の前額面上の傾斜や、水平面上の回旋という形で現れる
- その場合、寛骨の仙腸関節面に対して、仙骨の仙腸関節面がずれた状態となっていると推測される
- これにより、仙腸関節をまたぐ靭帯や筋が伸張されるため、仙腸関節部や梨状筋、多裂筋などに疼痛をきたしやすくなり、しばしば大殿筋の機能低下を伴う
- 仙骨マルアライメント評価として、立位または腹臥位にてPSIS間の垂直二等分線と、仙骨の長軸との位置関係を確認する
- 仙骨の長軸がPSISを結ぶ垂直二等分線上に位置するのを正常とする
- それに対して、尾骨が左右いずれかに偏位している状態を異常とする
- 仙骨アライメントに異常がみられる場合、左右のいずれか、または両側の仙腸関節の不安定性の存在が考えられる
- 逆に、両側の仙腸関節がしっかりと噛み合った状態では、関節面はずれにくく、安定した状態となる
- このことをフォームクロージャーという
④大殿筋・胸腰筋膜によるフォースクロージャー
- 正常な仙骨アライメントにおいて、大殿筋の張力は仙骨を介し、反対側の胸腰筋膜に伝達されることにより仙腸関節の安定性に関与すると考えられる
- 筋活動と筋膜の緊張により発揮される張力によって関節の安定性を向上させる仕組みをフォースクロージャーと呼ぶ
- 大殿筋の張力に左右差がある場合、仙骨は左右いずれかへと傾き、大殿筋の張力伝達パターンに変化が起こる
- 代表的な異常パターンとして以下の2つがある
- 大殿筋の張力が同側の広背筋に優位に伝達される
- 大殿筋の張力が臀部外側の筋を介して同側の股関節屈筋群へ伝達される
- いじれの異常伝達パターンも、歩行周期の立脚初期から中期の荷重期において、仙腸関節の安定性を損ねる原因となる
- その原因としては以下の2つがある
- 大殿筋の筋力の左右差
- 大殿筋自体が十分に伸張・収縮できないような、大殿筋とその周囲の軟部組織の滑走不全
- 後者では、深筋膜における大殿筋と皮下脂肪との滑走不全や、皮下帯膜における滑走不全、さらには大殿筋の深層における滑走不全などによって、大殿筋自体が十分に収縮できなくなってしまう
⑤股関節の可動性制限とマルアライメント
- 股関節の可動域制限は、骨盤・腰椎の代償動作を助長させ、腰痛やパフォーマンスの低下を招く可能性がある
- 股関節の可動域制限に左右差がある場合、寛骨の非対称アライメントを招きやすくなり、腰椎だけでなく、仙腸関節にもストレスが加わりやすくなる
マルアライメントと原因因子
- 蒲田が提唱する関節疾患後の治療理論であるリアライン・コンセプトではすべての関節疾患において理想的なアライメントの再獲得を追求し、マルアライメントを形成する原因と結果を区別して評価、治療を進めていく
- 関節疾患に対して、再発予防を含めた根本的な症状の改善を得るためには、マルアライメントをつくった原因となる印紙を見つけることが望まれる
- マルアライメントをつくる原因因子には以下の5つがある
- 解剖学的因子
- 不安定性・関節弛緩性
- 滑走不全
- 筋機能不全
- マルユース
①解剖学的因子
- 解剖学的因子とは、先天的に備わった解剖学的特徴である
- 具体的には、骨の形状、軟部組織の付着部の位置などが含まれる
- これらを保存療法で変化させるのは難しく、必要に応じて補助具などを利用する
②不安定性・関節弛緩性
- 関節包や靭帯の伸張による不安定性に対して、安定性改善を期待して筋力トレーニングを実施する場合もある
- しかし、損傷した靭帯を元通りに戻すことは不可能であり、完全に関節運動を制御することはできない
- したがって、重度の不安定性に対しては補助具の着用が必須になる
- 骨盤において、仙腸関節不安定性に対して、骨盤ベルトによって骨盤輪を圧迫して安定性向上を図る場合がある
③滑走不全
- 身体内にある各軟部組織間には滑走性が存在し、相互の位置関係や緊張を保持していると考えられている
- しかし、長時間の圧迫や炎症、外傷などにより子の滑走性は容易に失われる
- 滑走性の失われた軟部組織間の周囲では緊張の亢進がみられるとともに伸張性が低下し、マルアライメントの原因となる
- 例えば、長時間の椅子座位による圧迫は、臀部周囲の軟部組織間の滑走不全を招き、股関節屈曲制限や大殿筋の機能低下の原因となることが推測される
④筋機能不全
- リアライン・コンセプトでは、筋機能不全を『関節の正常なアライメントを保持する役割を十分に発揮できない状態に陥った筋活動パターン』と定義している
- 例えば、大殿筋の機能低下は仙腸関節の安定性低下や仙骨のマルアライメントを招く
- ただし、筋機能不全の背景には前述した滑走不全の存在もあることから、筋機能改善の前に、周辺組織の滑走性を得ることが前提となる
⑤マルユース
- マルユースとは、身体の使い方が理にかなっていない誤った使い方を意味する
- 歩行やスポーツ動作にマルユースが観察された場合は、動作の修正が必要になる
仙腸関節障害の治療の進め方
- 骨盤マルアライメントを伴う仙腸関節障害の治療を、次の3相にて行う
- リアライン相 ：骨盤のアライメント修正する
- スタビライズ相 ：得られた良好なアライメントを保つための筋機能向上を図る
- コーディネート相：骨盤マルアライメントを再発させる動作を修正する
- この治療法を『リアライン・コンセプト』と名づけ、あらゆる関節疾患の治療に用いられる基本的な治療の設計図と位置づけている
①リアライン相
- リアライン相では、骨盤のアライメントをできる限り理想の状態に近づけることを行う
- 理想の状態とは、左右対称に近いこと、両PSISが接近して仙腸関節が離開していないこと、前屈・後屈・回旋などの基本動作において上記の良好なアライメントを保持できることを意味する
- 理想のアライメントの獲得を目指すには、骨盤のアライメントを崩す原因(原因因子)を同定し、それを解決しなければならない
- 原因因子に対する治療を進めた結果、少なくとも前屈・後屈・回旋・歩行・ランニング・片脚ジャンプなど治療室内でできる基本動作時の疼痛が消失するか、動作に影響しない程度にまで疼痛が減弱したことを確認して、次のスタビライズ相に進む
- 理想的なアライメントが得られても痛みが残る場合がある
- 患部周辺の癒着リリースが必要になる場合
- 仙腸関節周囲の痛みに対して、腰椎由来の疼痛である場合
②スタビライズ相
- スタビライズ相では、リアライン相で得た理想的な骨盤アライメントを保つための筋機能向上トレーニングを行う
- 患者に十分な知識とトレーニング方法を教えたうえで、患者自身に努力してもらう
- その結果、数週間にわたってマルアライメントと症状を再発させないような筋機能獲得を到達目標とする
- 仙腸関節の安定性を高めるうえで、とくに大殿筋と胸腰筋膜への緊張伝達機能、そして多裂筋による仙腸関節圧縮機能が重要となる
- 腹横筋は、前額面で腸骨稜を近づける安定化機能があるが、水平面では寛骨内旋筋でもあるため仙腸関節後部を離開させる作用をもつと推測される
- また、骨盤底筋群は尾骨を前方に引き、仙骨の起き上がり運動を促すため、骨盤輪の安定性の低下するルーズパックポジションに導いてしまうと推測される
- 以上より、大殿筋と多裂筋の機能が十分に向上し、仙腸関節の安定性が獲得された後、これらの筋機能向上のためのトレーニングを行うことが望ましい
③コーディネート相
- コーディネート相は、競技復帰後にマルアライメントが再発しないような動作パターンを構築することを目的とする
- 特に下肢アライメントの非対称性、下肢の動的アライメントの異常があると骨盤は非対称な運動を余儀なくされ、容易に元のマルアライメントが再発してしまう
- コーディネート相において修正すべき動作はスポーツ動作全般におよぶ
- 骨盤の異常運動に着目した動作分析を行い、わずかな骨盤の異常運動を見逃さないことが重要
治療技術
- 骨盤マルアライメントの治療は以下の5つの方法を行う
- 組織間リリース
- 補装具療法
- 運動療法
- 筋機能向上トレーニング
- 動作修正
①組織間リリース
- 組織間リリースは、組織間に介在する疎性結合組織を筋膜や骨膜等から切離することを意図して行われる
- 具体例として、大殿筋の深層で、大転子や大腿方形筋との滑走を改善させる技術がある
- 一方の手指で大殿筋の下縁をめくるように頭部方向に引き上げる
- 反対の手の母指の末節骨先端部掌側を大腿方形筋の深筋膜に密着させて、その表面を擦る
- 擦っていく動きが組織の抵抗によって止まったら、そこから先が滑走不全に陥っていると判断する
- 滑走不全による抵抗に対して、約1㎜移動範囲でさらに奥に向かって擦る
- その位置に母指を保持しておくと、3秒程度で抵抗が急激に小さくなり、最終的には抵抗が消失する
②補装具療法
- 補装具療法は、原則として不安定性に対して使用する
- 骨盤の場合、仙腸関節不安定性症に対して、骨盤ベルトでその安定化を図る場合がある
- 長時間、長期間の使用により、圧迫されている組織の滑走不全を生じさせる危険性があるため注意が必要である
③運動療法
- リアライン相で行う運動療法は、あくまでもアライメント修正のために必要な筋活動に絞って実施される
- 例えば、左右の寛骨が矢状面で前後傾の回転がある場合、前傾側の大殿筋、後傾側の股関節屈筋のエクササイズを行う
④筋機能向上トレーニング
- 筋機能向上トレーニングはスタビライズ相で行うトレーニングを指している
- これは、負か強度の高いトレーニングにおいても良好なアライメントを崩すことなく反復できるような筋活動パターンの構築を目的としている
- スクワットにおいて、寛骨の前傾後傾や下方回旋、内旋を招かないような大殿筋や多裂筋の協調した筋活動パターンを獲得しておくことが必要である
- そのうえで、PSIS間の距離が開大しないことを確認しながら、徐々にスクワットにおける負荷を強くしていく
⑤動作修正
- 動作修正は、マルアライメントの再発を予防することを主たる目的として実施される
- 動作学習の基本的な流れとして、ゆっくりと正確な動作の反復、その正確な動作のスピードの上昇、そして試合形式などの動作に意識を置くことのできないような練習、という流れで進めることが望ましい
『仙腸関節機能障害の病態』について知りたい方はこちら
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参考文献
骨盤マルアライメントと原因因子の臨床評価 (Sportsmedicine 2017 NO.189 杉野信治)
仙腸関節機能障害の病態 組織損傷・症状・運動機能障害・防御反応・骨盤輪不安定症・鼡径部痛症候群
仙腸関節機能障害の病態
- マルアライメントがもたらす応力集中の結果として生じる症状または病態を『結果因子』と呼ぶ
- 結果因子には以下の4つが含まれる
- 組織損傷
- 症状
- 運動機能障害
- 防御反応
組織損傷
- 組織損傷には、組織断裂、微細断裂、瘢痕化、阻血性壊死などが含まれる
- マルアライメントの存在により、力学的ストレスが組織に繰り返し加わり、組織の損傷やそれに伴う炎症症状が発生する可能性がある
- 仙腸関節では、この関節をまたぐ筋・腱・靭帯の炎症、関節軟骨損傷または編成などがある
症状
- 症状の中には、炎症症状、疼痛、神経学的異常感覚などが含まれる
- 仙腸関節周囲の疼痛として、上後腸骨棘、長後仙腸靭帯、仙結節靭帯、多裂筋などが代表的である
- 仙腸関節の痛みを反映する特徴的な圧痛点は、上後腸骨棘、長後仙腸靭帯、仙結節靭帯、腸骨筋にみられる
運動機能障害
- 運動機能障害には、可動域制限、筋力低下、動作障害などが含まれる
- これらの組織損傷と、その結果生じた疼痛の症状によって引き起こされる
- 仙腸関節の場合、この関節の安定性に関与する大殿筋や多裂筋の機能低下が生じることがある
- 荷重伝達障害と呼ばれる立位での運動機能の低下が引き起こされることもある
防御反応
- 強い疼痛や不安定性などが引き起こす刺激に対して、中枢神経が関与して発生する筋の過緊張状態を筋スパズムという
- 筋スパズムは急性外傷によって起こり、慢性外傷では疼痛が長期間持続した場合や疼痛があるにも関わらずスポーツ活動など、無理な運動を行うことで出現する
- 仙腸関節の場合、関節の離開に対して、多裂筋や梨状筋がスパズムを起し、強い運動痛が生じることがある
仙腸関節機能不全により生じる病態
- 仙腸関節機能不全による生じる病態には以下の2つがある
- 骨盤輪不安定症
- 鼡径部痛症候群
骨盤輪不安定症
- 骨盤輪不安定症は、仙腸関節や恥骨結合に異常可動性が生じ、骨盤輪が不安定になる病態である
- 骨盤輪不安定症は以下の5項目のうち、4つを満たすものと定義される
- 腰仙部あるいは恥骨結合の疼痛を有すること
- 仙腸関節や恥骨結合部に圧痛を有すること
- 仙腸関節や恥骨結合部へのブロック注射により症状が改善すること
- 骨盤疼痛誘発テストが陽性であること
- 片脚立位時のX線像で恥骨結合部に異常可動性がみられること
鼡径部痛症候群
- 鼡径部痛症候群は、サッカー、ラグビー、ホッケー、野球、バスケットボール、長距離走などに多発する
- 鼡径部痛の原因となるものには、主に3つの病変がある
- 鼡径管の病変
- 恥骨結合の病変
- 内転筋機能不全
鼡径管の病変
- 外腹斜筋腱膜や結合腱で構成される鼡径管前壁が、断裂や離開を起すことで疼痛が出現する
- 浅鼡径輪の圧痛、内転筋から会陰に広がる疼痛、動作時痛(スプリントやキック、咳払いなどの腹圧が高まる動作)などがみられる
- 鼡径管後壁の破綻では、横筋筋膜の弱化や欠損によってヘルニア様症状がみられ、鼠径部周辺の圧痛と動作時痛に疼痛が出現する
- くしゃみなど腹腔内圧が高まる動作や身体活動の増加に伴い、疼痛が出現する
恥骨結合の病変
- 恥骨結合の病変には、恥骨結合炎、恥骨間円板の変性、恥骨結合不安定症・疲労骨折がある
- 発生機序として、恥骨結合部の剪断力の増加や、長内転筋と腹直筋の収縮による反復的ストレスがある
- 鼡径部痛誘発テストで疼痛が増悪すれば恥骨結合炎の可能性あり
- 片脚内転テスト
- Squeezeテスト
- 両脚内転テスト
- 恥骨間円板の変性は、MRIやCTで関節面の不整や狭小化、骨硬化を認めることがある
- 恥骨結合不安定症は、片脚立位で左右の恥骨が2㎜以上偏位したものを陽性とする
- 疲労骨折が起こっている場合、片脚立位時の不快感、運動時痛、恥骨の圧痛を認める
内転筋機能不全
- 内転筋腱損傷・機能不全は、長内転筋に最も損傷が起こりやすく、しばしば恥骨結合炎と併発する
- 身体所見として、内転筋の抵抗時痛と伸張痛、内転筋付着部の圧痛、キック動作でその部位の痛みが増悪する
病態分析・評価
①問診
- 自然経過の推測
- 受傷原因およびそのメカニズム
- 重症度
- 身体機能の発達
- 身体活動(スポーツや肉体労働)
- 下肢疾患
- 肋骨骨折
- 尾骨、骨盤の打撲を伴う転倒事故
- 妊娠、出産経験
- 骨盤内臓疾患
- 胃疾患
②姿勢・移動動作観察
矢状面
- 脊柱のカーブ
- 骨盤傾斜角
- 肩甲骨のアライメント
前額面
- 機能的脚長差による脊柱の代償
- 骨盤の側方傾斜
- 水平面での脊柱、骨盤回旋
移動動作観察
- 疼痛が強く、恐怖感が大きいと動作は伸張でゆっくりとなる
- 歩行中の跛行は下肢疾患または、一側の仙腸関節における荷重時痛、荷重伝達障害を示唆する
- 歩行中の側屈は仙腸関節痛から回避するための異常運動である可能性あり
③疼痛検査
- 安静時痛
- 圧痛
- 動作時痛
④基本動作による疼痛誘発テスト
- 立位における体幹の前屈、後屈、回旋、側屈
- 体幹伸展位での回旋運動
- 椅子座位で前屈、後屈
⑤疼痛誘発テスト
- Newtonテスト変法
- Gaenslenテスト
- Patrickテスト (FABERテスト)
- Yeomanテスト
- 大腿スラストテスト
- 圧迫テスト
- 離開テスト
- Gilletテスト
参考文献
仙腸関節機能障害の病態 (Sportsmedicine 2017 NO.189 坂本飛鳥)
肩関節上方支持組織の癒着 烏口肩峰アーチ下の滑走障害・肩峰下圧と夜間痛・腱板疎部周辺の拘縮・上方支持組織の伸張テスト
烏口肩峰アーチ下の拘縮
第2肩関節における烏口肩峰アーチ下の滑走障害
- 第2肩関節は肩峰、烏口突起、ならびに両者をつなぐ烏口肩峰靭帯によって形成される烏口肩峰アーチと、その直下を通過する大結節および腱板、肩峰下滑液包によって構成されている
- 第2肩関節の機能学的特徴は以下の3つ
- 烏口肩峰アーチが大結節の上方偏位を抑制すること
- 腱板を上方から抑えることで骨頭の求心性を高めること
- 腱板に生じる摩擦を肩峰下滑液包により軽減すること
- 第2肩関節での滑走障害の多くは、大結節と烏口肩峰アーチとの間におけるインピンジメントが問題となる
- 滑走障害は『解剖学的要因』、『機能学的要因』の2つに分けられる
解剖学的要因
- 肩峰の骨形態や傾斜角度、骨棘の形成、烏口肩峰靭帯の肥厚などがあげられる
機能学的要因
- 上方支持組織の癒着に起因する肩峰下活動機構の障害、後下方支持組織の拘縮に起因する上腕骨頭の上方偏位、肩甲胸郭機能不全に起因する肩峰下腔の相対的狭小化などがあげられる
肩峰下圧と夜間痛
- 夜間痛の発生と肩峰下圧との関連性について、烏口肩峰靭帯の切除術や肩峰下除圧術が夜間痛に有効とする内容が報告されている
- これらのことから、夜間痛には肩峰下の病態が大きく関与していることが考えられる
- 夜間痛の発生機序は以下の通りである
腱板を中心とする浮腫や攣縮、上方支持組織の癒着・瘢痕化
⇩
上腕骨頭および肩峰下周囲の静脈系の排動メカニズムが低下
⇩
就寝時に骨内圧が上昇しやすく、一度高まった骨内圧の減衰は緩徐であり、骨内圧の調節機構が破綻する
⇩
夜間痛発症
腱板疎部周辺の拘縮
- 腱板疎部とは、棘上筋腱の前部線維と肩甲下筋の上部線維の間隙をいう
- 表層をCHL(烏口上腕靭帯)、真相を関節包によって構成される
- 第1肢位での内旋では、腱板疎部は弛緩して上下方向に拡大する
- 第1肢位での外旋では、腱板疎部は緊張して閉鎖する
- つまり、この組織は、上腕骨頭の前方偏位に対する緩衝機能を果たしている
- 腱板疎部が弛むと、肩関節の下方不安定性を生じる
- 一方で、腱板疎部周辺が瘢痕化すると、第1肢位での外旋が著しく制限される
- 腱板疎部の特徴は以下の3つがある
- 烏口上腕靭帯や腱板疎部周辺部は滑膜が豊富であり炎症が波及しやすいこと
- 瘢痕化に伴い物理的特性が変化しやすいこと
- 疼痛閾値が低いこと
上腕二頭筋長頭腱の周辺組織の損傷
- 損傷の原因として、肩関節の下方支持組織を主体とした拘縮や、腱板の機能低下を有する症例では、挙上運動に伴って上腕骨頭が上方偏位することが考えられる
- このとき、結節間溝部入口付近のLHB(上腕二頭筋長頭腱)は、烏口肩峰アーチと接近し、肩峰下インピンジメントが生じやすくなる
- その結果、上腕二頭筋長頭腱炎や同時にプーリーシステム周辺部の損傷などを引き起こす
- 特に、プーリーシステムの中でも肩甲下筋腱上部線維の舌部が損傷されると、LHBの内下方の支持性は著しく低下する
- それにより、LHBは肩甲下筋腱停止部に食い込み、さらに小結節との摩擦力が増大する
- これらの要因が引き金となり、LHB周辺部の疼痛が増強することになる
上方支持組織の伸張テスト
肩関節の伸展可動域
- 背臥位とする
- 肩甲骨背面を床面に設置させた状態で行う
- 肩関節は内外旋中間位とする
- 肩関節を伸展させる
- 伸展15°以上の獲得が夜間痛消失の目安である
第1肢位での外旋可動域
- 背臥位とする
- 肩甲骨背面を床面に設置させた状態で行う
- 肩関節は内外旋中間位、肘関節90°屈曲位とする
- 上腕を固定したまま、肩関節を外旋させる
- 外旋24.7°以上の獲得が夜間痛消失の目安である
結帯動作
- 座位とする
- 耳垂と肩峰を垂直軸上にできるだけ一致させる
- 結帯動作をさせる
- 橈骨茎状突起がL3レベル以上の獲得が夜間痛消失の目安である
運動療法
腱板と肩峰下滑液包の癒着剥離操作
上前方支持組織(棘上筋前部線維・肩甲下筋上部線維)
- 背臥位とする
- 一方の手で大・小結節を捉え、他方の手で前腕を把持する
- 肩関節を伸展・内転・外旋方向に誘導する
- 烏口肩峰アーチ下からこれらの部位を引き出す
- 肩関節を屈曲・外転・内旋方向に収縮運動させる
- 烏口肩峰アーチ下にこれらの部位の滑り込みを誘導する
上後方支持組織(棘上筋後部線維・棘下筋上部線維)
- 背臥位とする
- 一方の手で大・小結節を捉え、他方の手で前腕を把持する
- 肩関節を伸展・内転・内旋方向に誘導する
- 烏口肩峰アーチ下からこれらの部位を引き出す
- 肩関節を屈曲・外転・外旋方向に収縮運動させる
- 烏口肩峰アーチ下にこれらの部位の滑り込みを誘導する
腱板疎部(烏口上腕靭帯)拘縮の伸張方法
- 背臥位とする
- 一方の手で烏口上腕靭帯を捉え、他方の手で前腕を把持する
- 肩関節を伸展・内転・外旋方向に誘導する
- 瘢痕化した烏口上腕靭帯が緊張してくる様子を触知する
- 緊張を感じたら、肩関節を屈曲・外転・内旋方向に誘導し、再び弛緩させる
- この伸張と弛緩の一連の運動操作を反復し、ストレッチングしていく
